بیماری شبه پانکراس: تشخیص ، درمان متن مقاله علمی در تخصص - پزشکی و بهداشت.

pseudocyst لوزالمعده (PC) یک خوشه سازمان یافته از آب لوزالمعده است که توسط بافت های گرانول واقع در یا اطراف پانکراس احاطه شده و ناشی از پانکراس یا نارسایی مجرای لوزالمعده است. Pseudocysts می تواند یک و چند ، بزرگ و کوچک باشد و می تواند در داخل یا خارج از لوزالمعده ایجاد شود. اکثر pseudocysts با مجرای لوزالمعده همراه است و حاوی مقادیر زیادی آنزیم هضم است. دیواره های سودومیز توسط بافت های مجاور مانند معده ، روده بزرگ عرضی ، رباط دستگاه گوارش و لوزالمعده نمایان می شوند. پوشش داخلی PC توسط گرانول و بافت فیبری نمایان می شود ، عدم وجود پوشش اپیتلیال PC را از تشکیل کیستیک واقعی لوزالمعده متمایز می کند.

PC می تواند در 3 حالت رخ دهد:

1. PC در حدود 10٪ موارد 1.2 می تواند بعد از حمله پانكراتیت حاد ایجاد شود. نكروز بافت هاي اطراف دستگاه با تشكيلات بعدي و تشكيل pseudocysts مي تواند به ميزان مایع شدن برسد كه مي تواند با مجراي لوزالمعده ارتباط برقرار كند. یک جایگزین ، ظاهر شبه در نتیجه نکروز گسترده پارانشیم است که می تواند منجر به قطع کامل مجرای لوزالمعده با خروج گسترده آب لوزالمعده شود.
2. در بین مبتلایان به پانکراتیت مزمن ، بیشتر در نتیجه سوء مصرف الکل ، تشکیل PC ممکن است با تشدید پانکراس یا پیشرفت انسداد مجرای لوزالمعده ایجاد شود. انسداد می تواند یا در نتیجه تنگی مجرای یا وقتی یک محاسبه داخل مجاری از شاخه های پروتئین تشکیل شود ، ایجاد شود. افزایش فشار داخل روده با تجمع آن در بافتهای پیش از سرطان می تواند باعث نشت آب لوزالمعده شود.
3. یک آسیب دیدگی کسل کننده یا نافذ می تواند مستقیماً به مجرای لوزالمعده آسیب وارد کند و منجر به تشکیل یک PC شود.

بیشتر رایانه های شخصی بدون علامت هستند ، اما بسته به اندازه و محل ممکن است تظاهرات بالینی متنوعی داشته باشند.

1. pseudocysts بزرگ شده می تواند باعث درد شکم ، انسداد اثنی عشر ، عروق خونی یا مجاری صفراوی شود. فیستول هایی با اندام مجاور ، حفره پلور یا پریکارد ممکن است تشکیل شود.
2. عفونت خودبخودی با تشکیل آبسه.
3. هضم عروق مجاور ممکن است باعث ایجاد شبه آنوریسم شود ، که می تواند باعث افزایش شدید اندازه PK یا خونریزی از دستگاه گوارش در نتیجه خونریزی در مجرای لوزالمعده شود.
4. در صورت پارگی مجرای لوزالمعده با تشکیل فیستول با حفره شکمی یا قفسه سینه یا هنگام پارگی PC ، مجاری و لوزالمعده لوزالمعده می توانند تشکیل شوند.

تشخیص PC معمولاً با CT یا سونوگرافی انجام می شود. هنگام انجام زهکشی (معمولاً برای اهداف درمانی بیشتر از اهداف تشخیصی است) ، افزایش قابل توجه سطح آمیلاز در محتوای PC ، در نتیجه ارتباط آن با سیستم مجاری لوزالمعده ، مشخصه رایانه های شخصی است. سطح بسیار بالایی از آمیلاز ، معمولاً بالاتر از 1000 ، در مایعات بدست آمده در نتیجه لاپاروسنتز یا توراکوسنتز در مجاری پانکراس یا پلورال یافت می شود.

تشخیص های جایگزین

سؤال اول این است که آیا احتمال تجمع مایعات نئوپلاسم کیستیک یا "شبه شبه" دیگر وجود دارد. نئوپلاسم کیستیک که به عنوان رایانه شخصی تحت درمان قرار می گیرد ، می تواند عوارض جدی ایجاد کند و عملکرد جراحی مناسب بعد از عمل جراحی 5.6 را دشوار می کند. یافته های زیر باید نگرانی هایی را مبنی بر اینکه مایعات محصور شده PC نیستند ایجاد کند:

1. سابقه و علائمی از پانکراتیت حاد یا مزمن یا تروما وجود ندارد.
2. عدم وجود تغییرات التهابی همراه در CT.
3. وجود سپتوم داخلی در حفره کیست.

اگرچه سطح بالای آمیلاز در محتویات رایانه ای به دلیل ارتباط آن با جریان لوزالمعده معمولاً نشان دهنده یک التهاب رایانه ای است ، اما سطح بالایی از شک باید از آن باقی بماند. هیچ یک از آزمایشات به تنهایی نمی تواند نئوپلاسم کیستیک را حذف کند. بسیاری از بیماریهای غیر بدخیم دیگر می توانند PC را شبیه سازی کنند ، در نتیجه این امر برای جلوگیری از بروز خطاها در تشخیص 2.8 باید مراقبت شدید صورت گیرد.

حضور احتمالی شبه آنوریسم

سوال بعدی این است که آیا شبه آنوریسم وجود دارد ، عارضه ای که در حدود 10٪ از بیماران مبتلا به PC 9-11 رخ می دهد. اگر بیمار به شبه آنوریسم موجود مشکوک نبود ، خونریزی شدید یا حتی کشنده بعد از تخلیه آندوسکوپی اتفاق می افتد. مگر اینکه ابتدا آمبولیزاسیون شریانی انجام شود ، سپس شبه آنوریسم یک منع مصرف مطلق برای مداخله آندوسکوپی است. سه نشانه بالینی ممکن است وجود شبه آنوریسم را نشان دهد:

1. خونریزی غیر قابل توضیح دستگاه گوارش.
2. افزایش غیر منتظره در اندازه رایانه شخصی.
3. افت غیر قابل توضیح در هماتوکریت.

ما معتقدیم که یک سی تی اسکن منظم انجام شده ، بولوس و پویا با تصویربرداری اولیه در فاز شریانی باید یک مطالعه معمول برای کلیه بیماران در نظر گرفته شده توسط داوطلبان تخلیه آندوسکوپی برای تشخیص شبه آنوریسم باشد. اسکن داپلر شکم ممکن است مفید باشد ، اما از حساسیت کمتری برخوردار است. آنژیوگرافی یک آزمایش تشخیصی تعیین کننده است و به طور فزاینده ای برای آمبولیزه کردن شبه آنوریسم با مارپیچ یا فوم رادیوپک استفاده می شود. از بین 57 بیمار اول مراجعه کننده به درمان آندوسکوپی شبه روشی به موسسه ما ، ما قادر به تشخیص 5 شبه آنوریسم قبل از انجام زهکشی بودیم. این بیماران از طریق روش چند رشته ای از جمله آمبولیزاسیون یا برداشتن مجدد تحت درمان قرار گرفتند. اخیراً ، ما پس از آمبولیزاسیون دقیق آنژیوگرافی در بیمارانی که کاندید مناسبی برای برداشتن جراحی نبوده اند ، تخلیه آندوسکوپی را با دقت انجام دادیم.

نقش درمان محافظه کارانه

آموزش سنتی در جراحی مبتنی بر مطالعه کلاسیک است که رایانه های شخصی موجود بیش از 6 هفته به ندرت برطرف می شوند و با مشاهده بعدی ، در 50٪ موارد عوارض ایجاد می کنند. پس از 13 هفته ، وضوح بیشتری مشاهده نشد و سطح عوارض به شدت افزایش یافت. برای اطمینان از عدم وجود وضوح مستقل و زمان دادن به بلوغ دیواره های PC ، جراحی را بعد از یک دوره پیگیری 6 هفته توصیه می کنیم و به زمان بلوغ دیواره های رایانه شخصی اجازه می دهیم که با دوخت ، آنتروستومی کیستیک مستقیم انجام شود. این رویکرد توسط جراحان بسیار مورد قبول است و غالباً از 15 تا 18 سال ذکر می شود. دو بررسی دیگر ، با این حال ، یک روش انتظار برای دیدن بیشتر در بیمار با عدم وجود نئوپلاسم کیستیک ، شبه آنوریسم یا بیش از حداقل علائم را توصیه می کند. بررسی گذشته نگر 68 بیمار مبتلا به PC که به طور محافظه کار تحت درمان قرار گرفتند ، نشان داد که در 9٪ موارد عوارض جدی رخ می دهد ، که بیشتر آنها در 8 هفته اول پس از تشخیص رخ می دهد. عوارض شامل تشکیل شبه آنوریسم در 3x ، سوراخ شدن در حفره آزاد شکمی در 2 برابر و تشکیل خود به خودی از آبسه در 1 بیمار بود. علاوه بر این ، 1/3 از بیماران به دلیل درد ناشی از کیست بزرگ شده تحت عمل جراحی انتخابی قرار گرفتند. با این حال ، 43 بیمار (63)) به طور متوسط ​​پیگیری 51 ماه یا وضوح خود به خود یا عدم وجود علائم و عوارض را نشان دادند. مشاهدات مشابه در مطالعه دیگری از 75 بیمار مشاهده شد. عمل جراحی فقط برای درد شدید شکم ، عوارض یا افزایش تدریجی در اندازه کیست انجام شد. طبق موارد فوق 52٪ از بیماران تحت عمل جراحی قرار گرفتند ، بقیه بیماران محافظه کار بودند. در بین بیماران گروه دوم ، 60٪ تا 1 سال وضوح كامل كیست داشتند و تنها یك عارضه مرتبط با PK داشت. سایر بیماران این گروه از علائم را نداشتند و PK نیز ادامه داشت یا به تدریج در اندازه کاهش یافت. پیش بینی نمی شود ، بر اساس اتیولوژی یا سی تی اسکن ، که در آن بیماران با وضوح کامل PC انجام می شود ، اما به طور کلی ، PC در بیماران در گروه درمانی محافظه کار از نظر اندازه بیمار از نظر بیمارانی که به درمان جراحی نیاز داشتند ، از نظر اندازه کوچکتر بود. شرح مفصلی از آناتومی مجرای لوزالمعده ، که می تواند در پیش بینی پیشرفت بیماری کمک کند ، در هیچ یک از این مطالعات ارائه نشده است.

گزینه های زهکشی

در گذشته ، هنگامی که زهکشی به دلیل عوارض یا علائم غیر قابل علاج همراه با PC ضروری شد ، زهکشی جراحی تنها درمانی بود. در حال حاضر ، دو روش درمانی دیگر وجود دارد که به طور فزاینده ای محبوب شده اند: زهکشی پوستی و آندوسکوپی. بحث و گفتگو باقیمانده این سؤال است كه كدام یك از این روشها باید به عنوان یك نوع اولیه درمانی به بیمار ارائه شود. در حال حاضر هیچ مطالعه مقایسه ای تصادفی در مورد این دو روش وجود ندارد و پزشکان از روشی که آنها بهتر می دانند استفاده می کنند. مضرات تخلیه جلدی وجود طولانی مدت سوند و تشکیل احتمالی فیستول خارجی است.
زهکشی داخلی جراحی. در صورت امکان اکثر جراحان از تکنیک زهکشی داخلی استفاده می کنند ، که تکنیک آن بستگی به بومی سازی اسهال دارد:

• سیستو گاسترو یا اثنی عشر هنگام لحیم شدن کیست با معده یا اثنی عشر.
• سیستژونوستومی را می توان با سایر گزینه های تشریحی استفاده کرد.
• دم لوزالمعده PK را می توان با برداشتن برداشت ؛ پاپیلوسفین استروتومی اغلب در این شرایط ضروری است.

میزان گزارش شده از عوارض تخلیه داخلی تقریباً 15٪ و میزان مرگ و میر کمتر از 5٪ است. میزان عود پس از عمل در حدود 10٪ 22-26 است. اگر انسداد مجرای اصلی لوزالمعده زیر سطح آناستوموز وجود داشته باشد ، برخی از جراحان ترجیح می دهند برداشتن PC ، به جای تخلیه داخلی در تلاش برای به حداقل رساندن میزان عود باشد.
در صورت عدم امکان ایجاد آناستوموز داخلی ممکن است تخلیه جراحی خارجی لازم باشد. فیستول های پانکراس خارجی نتیجه مکرر این روش است.
زهکشی کاتتر ترانس درمال. زهکشی کاتتر ترانس درمال به همان اندازه تخلیه جراحی در زهکشی و بستن هر دو کیست استریل و آلوده 28-30 موثر است. لازم است که با استفاده از آبیاری دقیق ، پتانسیل انسداد سوند را حفظ کنید. کاتتر تا زمان تخلیه سطح 5-10 میلی لیتر باقی مانده است. در روز در یک مطالعه از 52 بیمار ، میانگین دوره تخلیه 42 روز بوده است. اگر چنین کاهش سطح ترشح رخ ندهد ، تعیین وقت اکتروتیید (50-200 میلی گرم. به صورت زیر جلدی ، هر 8 ساعت) ممکن است مفید باشد. كنترل اسكن كنترل بايد ضمن كاهش مقدار دفع انجام شود تا مطمئن شويد كه كاتتر از حفره PC جابجا نشده است. عارضه اصلی این روش ، نفوذ از طریق سوند عفونت است که در یک مطالعه در نیمی از بیماران رخ داده است. مشخص نیست که آیا مانع انسداد مجرای اصلی لوزالمعده می شود؟
روش آندوسکوپی. گزارش های بی شماری سطح بالایی از اثربخشی آندوسکوپی کیستو گاسترو (ECG) و اثنی عشر دوازدهه کیستیک (ECD) را تأیید می کند. ECD به دلیل ایمنی بالاتر ، دستیابی آسانتر به عمود بر کیست در هنگام زهکشی و علاقه بیشتر به اثنی عشر نسبت به معده در بیشتر موارد PC است. میزان وضوح PC با درمان آندوسکوپی 65 تا 89 درصد متغیر است. مهمترین عارضه تخلیه آندوسکوپی خونریزی است (که از نظر شدت آن تا 5٪ موارد نیاز به درمان جراحی دارد) ، سوراخ شدن رتروپریتون ، عفونت و عدم برطرف کردن PC. مرگ و میر ناشی از این روش عملا با عود 6-18 وجود ندارد. تعداد موارد سوراخ شدن یا خونریزی را می توان با تشخیص PC قبل از سوراخ آندوسکوپی به حداقل رساند. ما تشخیص PC را با سوراخ آندوسکوپی ترجیح می دهیم ، اگرچه افزایش محبوبیت سونوگرافی آندوسکوپی ممکن است این روش را جایگزین قابل قبولی کند.

نقش سونوگرافی آندوسکوپی

محبوبیت سونوگرافی آندوسکوپی در تشخیص بیماری شبه لوزالمعده در حال حاضر به دلیل این واقعیت که این روش به شما امکان می دهد ساختار پیچیده دیواره ها و محتویات رایانه شخصی را بشناسید رو به رشد است. همراه با بیوپسی آسپیراسیون ، می تواند در تشخیص افتراقی PC و نئوپلاسم کیستیک کمک کند. وجود سپتاها ، موکوژن اکوژنیک و سازندهای حجمی که به خوبی متمایز هستند ، نشان دهنده نئوپلاسم کیستیک است که نیاز به برداشت و تخلیه ندارد. همانطور که در بالا ذکر شد ، سونوگرافی آندوسکوپی ممکن است در انتخاب محل سوراخ برای اسهال مفید باشد - وجود رگه ها یا شریان های بزرگ در منطقه زهکشی را حذف می کند. بنابراین ، از نظر تئوری ، این روش می تواند از مزایای کاهش خطر خونریزی و سوراخ شدن استفاده کند ، اگرچه این کار در آزمایشات کنترل نشده نشان داده نشده است.

وجود نکروز لوزالمعده

ما معتقدیم مهمترین سؤالی که تصمیم به استفاده از زهکشی آندوسکوپی ، جراحی یا رادیولوژیکی در آن بستگی دارد این است که آیا علائم PC در ارتباط با نکروز لوزالمعده وجود دارد ، که توسط CT با کنتراست اضافی مشخص می شود. وجود اجزاء متراکم ، دندریت و وجود مناطق نکروتیک از پارانشیم لوزالمعده ممکن است نشانگر وجود مقدار قابل توجهی از بافت مرده باشد. تصمیم به استفاده از رویکرد transmural بستگی به چگونگی سازماندهی نکروز دارد. عوارض عفونی با استفاده از زهکشی آندوسکوپی و رادیولوژیکی در این شرایط مکرر است. اگرچه بیشتر عوارض ناشی از زهکشی آندوسکوپی توسط متخصص باتجربه قابل درمان است ، اما عدم تشخیص نکروز و در نتیجه تخلیه ناکافی / گرگرفتگی از تمرکز نکروتیک ، می تواند منجر به عوارض عفونی جدی تا مرگ شود. بنابراین ، وجود نکروز لوزالمعده باید دلیل مهمی برای تردید در اجرای زهکشی آندوسکوپی باشد ، اگرچه کوشش های آن را منتفی نمی کند. زهکشی جراحی به کاوشگر PC اجازه می دهد تا دندریت نکروتیک را استخراج کرده و تخلیه کامل محتویات را قبل از اعمال آناستوموز انجام دهد. یک روش آندوسکوپی با سوراخ ترانسورال باعث می شود تا لاواژ معده ، گشاد شدن سوراخ با معرفی چندین استنت انجام شود و می تواند جایگزینی برای جراحی در بیماران با دقت انتخاب شده در مراکز ویژه باشد. مشکلاتی که ممکن است بوجود بیاید ، در گزارشی از 11 بیمار که تحت این درگیری آندوسکوپی قرار گرفته اند برای این نوع کیست (تعریف شده به عنوان "نکروز پانکراس سازمان یافته") نشان داده شده است. با استفاده از روشهای آندوسکوپی تهاجمی ، موفقیت در 9 بیمار حاصل شد. چندین روش با عوارض 50٪ لازم بود ، اگرچه بیشتر آنها تحت درمان آندوسکوپی قرار گرفتند.

وجود آبسه لوزالمعده

تجمع محدود چرک در داخل یا در نزدیکی لوزالمعده به طور سنتی به عنوان یک شبه عفونی آلوده توصیف شده است ، شرایطی که نیاز به باز شدن سریع و زهکشی سریع دارد.اخیراً به دلیل وجود عوارض سیستمیک پانکراتیت در گروهی از بیماران که میزان بالایی از خطر عملیاتی دارند ، از زهکشی آندوسکوپی استفاده شد. فاکتورهای مهم زهکشی کافی ، لزوم رفع انسداد خروج و آموزش دقیق و مشاهده بیمار است. از آنجایی که ما یک روش transmural برای تخلیه آبسه را ترجیح می دهیم این اجازه می دهد تا زهکشی بیشتر کانال cistenterostomy ، قرار دادن سوند آبیاری نازوگاستریک و چند استنت برای جلوگیری از مشکلات مرتبط با عملکرد کافی کاتتر و محتوای باقیمانده.

روش پیشنهادی

در حال حاضر ، ما توصیه می کنیم تاكتیكهای فعال را در بیماران مبتلا به PC كه به عنوان عارضه پانكراتیت مزمن یا حاد با وجود علائم و مدت زمان حداقل 4 هفته PC ایجاد شده اند توصیه كنیم. ما HRCP را هنگامی انجام می دهیم که در نظر بگیریم که بیمار کاندید تخلیه آندوسکوپیک است. در طی آندوسکوپی ، فشار خون بالا و تخلیه انسدادی از معده باید خارج شود. RCP برای تشخیص علائم فشرده سازی درخت صفراوی ، به ویژه در شاخص های کبدی صنوبر ، بالا انجام می شود. پانكراسوگرافي در همه بيماران براي شناسايي انسداد زمينه ساز مجاري لوزالمعده لازم است. تنگی و محاسبات پیش بینی نشده مجرای لوزالمعده اغلب تشخیص داده می شود ، حتی ممکن است تنگی ناشی از تومور بدخیم ایجاد شود. چون زهکشی آندوسکوپی هم با سوراخ ترانسورال و هم با قرار دادن استنت خارج از پاپیلری قابل انجام است ؛ پانکراتوگرام برای انتخاب بین این دو امکان بسیار مهم است. سونوگرافی آندوسکوپی ممکن است در تشخیص افتراقی با ضایعات لوزالمعده کیستیک و تخلیه PC مفید باشد ، اگرچه بطور معمول مورد استفاده قرار نمی گیرد. بیماران مبتلا به رایانه های شخصی بزرگ ، مداوم یا بزرگ کننده غالباً آسیب جدی مجرای لوزالمعده را نشان می دهند ، که این امر نیاز و نوع درمان استفاده شده را تعیین می کند. در تجربه ما ، انسداد مجرای لوزالمعده و تنگی کامل آن در این گروه از بیماران مکرر است و پس از رفع اسهال برطرف نمی شوند. در مقابل ، نشت شاخه های محیطی پس از درمان آندوسکوپی بسته می شود و منجر به وضوح کیست می شود.

• در عمل ما با استفاده از مجرای لوزالمعده دست نخورده تا دم و عدم ارتباط با رایانه درمانی ، در صورت امکان درمان محافظه کارانه را ادامه می دهیم. اگر بیمار محافظه کار باشد ، می توان اندازه PC را بعد از یک بازه 3 تا 6 ماهه توسط CT از حفره شکمی کنترل کرد. علائم جدید مانند درد شکم ، لرز و تب باید فوراً ارزیابی شود. زهکشی رادیولوژیکی در این شرایط باید ایمن باشد. فیستول لوزالمعده بعید است که شکل بگیرد. با این حال ، این نقطه ضعف تخلیه طولانی مدت توسط سوند است.
• با انجام انسداد مجرایی ، کیست های متعدد و نکروز باید از انجام سوراخ تحت کنترل رادیولوژی جلوگیری کرد.
• یک pseudocyst همراه با مجرای لوزالمعده ، به ویژه اگر در فاصله ای از دیواره معده یا اثنی عشر قرار داشته باشد و کمتر از 6 میلی متر باشد ، بهتر است با زهکشی تعرق درمان شود.
• زهکشی ترانسورال با انسداد کامل مجرای لوزالمعده یا اندازه PC بیشتر از 6 میلی متر انجام می شود ، که باعث می شود وضوح آن در هنگام استفاده فقط از زهکشی ترانس مویرگی کمتر باشد. درمان آندوسکوپی با رقیق شدن نزدیک PC و لومن روده امکان پذیر است ، که با CT یا سونوگرافی آندوسکوپی تعیین می شود.
• آسیب شدید به مجرای لوزالمعده که منجر به پر نشدن لوزالمعده می شود ، می تواند به زهکشی ترانس مویرگی پاسخ دهد ، اگرچه تخلیه transmural باید با یک کیست بزرگ انجام شود.
• یک روش تهاجمی ، چه جراحی با دبریدمان یا زهکشی گسترده آندوسکوپی و لاواژ باید در صورت نکروز استفاده شود.

چکیده یک مقاله علمی در پزشکی و مراقبت های بهداشتی ، نویسنده مقاله علمی - Schastny A. T.

در این مقاله به بررسی موضوعات اپیدمیولوژی ، اتیولوژی ، تشخیص و درمان شبه پیش بینی کننده لوزالمعده ، طبقه بندی قابل استفاده از این بیماری می پردازیم. مشخص شد که برنامه تشخیصی این آسیب شناسی باید شامل استفاده از روشهای نوین تحقیق ابزاری (سونوگرافی ، توموگرافی کامپیوتری ، تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی ، کولانژیوپانکراتوگرافی ، پاپیلوکلانژیوگرافی رتروگراد آندوسکوپی و همچنین تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی و سیتولوژیکی مطالب کیست) باشد. توجه ویژه ای به روش های جراحی درمان ، به ویژه فن آوری های حداقل تهاجمی شده است. بر اساس داده های ادبیات و تجربه خود ما در درمان 300 بیمار ، مزایا و مضرات مداخلات مختلف برای این آسیب شناسی مشخص می شود ، علائم مربوط به درمان جراحی تدوین می شود. نشان داده شده است که عمل لاپاروسکوپی یک جهت امیدوار کننده در معالجه بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن با اسهال می باشد.

سؤالات اپیدمیولوژی ، اتیولوژی ، تشخیص و درمان بیماری شبه لوزالمعده نشان داده شده است ، طبقه بندی های کاربردی بیماری ارائه شده است. مشخص شده است كه برنامه تشخيصي در صورت وجود اين آسيب شناسي بايد از روش هاي نوين ابزار تحقيق (بررسي سونوگرافي ، توموگرافي رايانه ، توموگرافي رزونانس مگنتو ، كولانيوپانكراتوگرافي ، پاپيلوكلانيوگرافي رتروگراد آندوسكوپي و همچنين آناليز بيوشيميايي و سيتولوژيكي كيست استفاده كند. توجه ویژه ای به روشهای عملی درمانی ، بویژه فن آوریهای کوچک تهاجمی شده است ، با توجه به داده های ادبیات و تجربه خود 300 بیمار که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند ، مزایا و مضرات مداخلات مختلف در صورت مشخص شدن این آسیب شناسی ، مشخص شده است. درمان جراحی تدوین شده است. نشان داده شده است که لاپاروسکوپی ها یک دوره آینده نگر در معالجه بیماران مبتلا به پانکراس مزمن است که همراه با اسهال می باشد.

متن اثر علمی با موضوع "پیشگیری از بیماری لوزالمعده: تشخیص ، درمان"

برای یک پزشک عملی کمک کنید

Pseudocysts لوزالمعده: تشخیص ،

UE "دانشگاه علوم پزشکی ویتبسک" ، مرکز علمی و عملی منطقه ای "جراحی بیماری های کبد و لوزالمعده" ،

در این مقاله به بررسی موضوعات اپیدمیولوژی ، اتیولوژی ، تشخیص و درمان شبه پیش بینی کننده لوزالمعده ، طبقه بندی قابل استفاده از این بیماری می پردازیم. مشخص شد که برنامه تشخیصی این آسیب شناسی باید شامل استفاده از روشهای نوین تحقیق ابزاری (سونوگرافی ، توموگرافی کامپیوتری ، تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی ، کولانژیوپانکراتوگرافی ، پاپیلوکلانژیوگرافی رتروگراد آندوسکوپی و همچنین تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی و سیتولوژیکی مطالب کیست) باشد. توجه قابل توجهی به روش های جراحی درمان ، به ویژه فن آوری های حداقل تهاجمی می شود. بر اساس داده های ادبیات و تجربه خود ما در درمان 300 بیمار ، مزایا و مضرات مداخلات مختلف برای این آسیب شناسی مشخص می شود ، علائم مربوط به درمان جراحی تدوین می شود. نشان داده شده است که عمل لاپاروسکوپی یک جهت امیدوار کننده در معالجه بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن با اسهال می باشد.

کليدواژگان: پانكراس ، پانكراتيت ، سودوكيست ، جراحي آندوسكوپي

سؤالات اپیدمیولوژی ، اتیولوژی ، تشخیص و درمان بیماری شبه لوزالمعده نشان داده شده است ، طبقه بندی های کاربردی بیماری ارائه شده است. مشخص شده است كه برنامه تشخيصي در صورت وجود اين آسيب شناسي بايد از روش هاي نوين ابزار تحقيق (بررسي سونوگرافي ، توموگرافي رايانه ، توموگرافي رزونانس مگنتو ، كولانيوپانكراتوگرافي ، پاپيلوكلانيوگرافي رتروگراد آندوسكوپي و همچنين آناليز بيوشيميايي و سيتولوژيكي كيست استفاده كند. توجه ویژه ای به روشهای عملی درمانی ، بویژه فن آوری های کوچک تهاجمی شده است ، با توجه به داده های ادبیات و تجربه خود 300 بیمار درمانی ، علائم و مضرات مداخلات مختلف در صورت تعیین این آسیب شناسی ، مشخص شده است. درمان فرموله شده است. نشان داده شده است که لاپاروسکوپی ها یک دوره آینده نگر در معالجه بیماران مبتلا به پانکراس مزمن است که همراه با اسهال می باشد.

کليدواژگان: پانكراس ، پانكراتيت ، سودوموسيست ، درمان پسودوكست ها ، جراحي آندوسكوپي

کیست لوزالمعده متعلق به گروه بزرگ و متنوعی از بیماریهای لوزالمعده است و از عوارض پانکراتیت حاد یا مزمن هستند. در تعداد زیادی از مطالعات ، فراوانی وقوع بیماری شبه پوستی در پانکراتیت حاد و مزمن بررسی شده است. نسبی

بخش قابل توجهی از شبه بستگی به روشهای تشخیصی دارد. پانکراتیت حاد توسط کیست در 5 / 4-19٪ موارد ، در اشکال شدید پانکراتیت تخریبی - تا 50٪ موارد - پیچیده است. در صورت آسیب لوزالمعده ، کیست در 20 تا 30 درصد قربانیان رخ می دهد ، و اسهال پانکراس به صورت عوارض پانکراتیت مزمن در 20 تا 40 درصد موارد رخ می دهد. موارد دیگر

نتایج نشان داد که پانکراتیت الکلی مزمن اولیه قبل از ایجاد pseudocysts لوزالمعده در 56-70 of از بیماران است. علاوه بر این ، در 6-36٪ موارد ، کیست با پانکراتیت صفراوی ، 3-8٪ بعد از مداخلات جراحی یا صدمات ایجاد می شود و در 6-20٪ موارد ، علت آنها مشخص نمی شود. سودوموسيستها به نوبه خود ، خود به خود باعث عوارض شديد (خونريزي ، خفيف ، سوراخ شدن) مي شوند که در 25٪ بيماران بروز مي کند. علیرغم بهبود تاکتیک های جراحی ، معرفی روش های نوین درمان فشرده ، به طور عملی ، میزان مرگ و میر در کیست لوزالمعده 27-42٪ و در صورت بروز سپسیس ، خونریزی و سوراخ شدن به 40-60٪ 2 ، 3 می رسد.

در حال حاضر ، افزایش شیوع پانکراتیت حاد و ویرانگر حاد وجود دارد و با توجه به بهبود و شیوع گسترده تر روشهای معاینه تشخیصی نوین ، سطح کمی از pseudocysts به طور پیوسته در حال رشد است. تاکتیک های جراحی و انتخاب روش درمانی موضوع بحث است. بنابراین ، جستجوی یک روش جراحی فردی برای کیست های لوزالمعده طبیعی است ، بسته به علت آن ، بومی سازی ، ارتباط با سیستم مجاری لوزالمعده و وجود عوارض. با توجه به این مسئله ، مسائل مربوط به درمان جراحی برای کیست های لوزالمعده به منظور تدوین مناسب ترین تاکتیک ها و انتخاب مداخله منطقی ، نیاز به مطالعه بیشتر در این زمینه دارد که ارتباط این مشکل را تعیین می کند.

مطابق گفته های M. Calley و W. Meyers ، که با عقیده بسیاری از متخصصان مصادف است ، "جراحی

"همچنان در معالجه علائم و عوارض انباشتگی حاد مایعات ، لوزالمعده لوزالمعده و آبسه همچنان استاندارد است." تاکتیک های جراحی بر اساس طبقه بندی این بیماری شکل می گیرد که به نوبه خود توسط M. Sarner بیان می شود. " باید به سه سؤال پاسخ دهد: چه اشتباهی؟ چه اتفاقی افتاد چه کاری می توان انجام داد؟ " چندین طبقه بندی از pseudocysts لوزالمعده ارائه شده است.

طبقه بندی اتخاذ شده در آتلانتا چهار نوع روند پاتولوژیک را متمایز می کند:

1) تجمع حاد مایعات در دوره اولیه پانکراتیت حاد با نقص در دیواره گرانولوماتوز یا بافت فیبری ،

2) شبه حاد - حفره ای که توسط بافت فیبر یا گرانولوماتوز احاطه شده باشد ، که نتیجه پانکراس یا تروما است ،

3) شبه مزمن ناشی از پانکراس مزمن و بدون یک قسمت قبلی از پانکراتیت حاد ،

4) آبسه لوزالمعده ، تجمع داخل شکمی چرک در مجاورت لوزالمعده با یا بدون نکروز ناشی از پانکراتیت حاد یا مزمن و یا تروما.

سیستم طبقه بندی دیگری که در سال 1991 توسط A. D'Egidio و M. Schein پیشنهاد شده است ، مستقر است و حضور و میزان ارتباط سیستم مجرای لوزالمعده را با حفره شبه پیسیست در نظر می گیرد.

1) کیست حاد در پس زمینه مجرای اصلی پانکراس بدون تغییر ،

2) کیست های ناشی از پانکراس مزمن با پیام های مکرر پروتوکوسیتیک ، اما بدون تنگی در مجرای اصلی لوزالمعده ،

3) کیست مزمن در ترکیب با

تغییرات ناخالص در مجرای اصلی لوزالمعده ، به ویژه ، با تنگی در مجرای اصلی لوزالمعده.

W. Nealon و E. Walser همچنین طبق شبه لوزالمعده براساس آناتومی مجرای و وجود یا عدم وجود ارتباط با حفره شبه طبقه بندی طبقه بندی می شوند. هدف از این طبقه بندی ، ارائه اصول اساسی برای درمان مناسب اسهال پانکراس بود.

الگوریتم تشخیصی برای شبه لوزالمعده لوزالمعده شامل سونوگرافی ، توموگرافی کامپیوتری ، تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی ، کولانژیوپانکراتوگرافی ، پاپیلوکلانژیوگرافی رتروگراد آندوسکوپی و مطالعه مطالب کیست بیوشیمیایی و سیتولوژیک است. طبق طبقه بندی آتلانتیا ، یک شبه با وجود دیواره ای از بافت فیبری یا گرانولوماتوز مشخص می شود ، در حالی که تجمع حاد مایعات ندارد. اما وجود علائم خفگی ، مناطقی از نکروز ، توقیف کنندگان باعث می شود ارزیابی مورفولوژیکی همیشه آموزنده نباشد ، بنابراین ، تشخیص باید مطابق با شرایط بالینی بیمار 9 ، 10 باشد.

از بین این روشهای تشخیصی ، سونوگرافی مقرون به صرفه ترین ، ارزان و غیر تهاجمی است. این مطالعه باید به عنوان اولین قدم در تشخیص کیست لوزالمعده انجام شود. حساسیت تشخیصی روش 88-100٪ و ویژگی آن 92-100٪ است ، اما نتیجه تا حد زیادی به تجربه و صلاحیت پزشک بستگی دارد. تحت کنترل سونوگرافی ، سوراخهای سازندهای کیستیک با بررسی بعدی مطالب انجام می شود ، با این وجود تا زمانی که

شکل 1. سونوگرافی. کیست لوزالمعده

برای تجسم رگ های خونی واقع در کنار پسودست یا در دیواره آن ، از روش های تهاجمی استفاده از داپلروگرافی رنگی استفاده شده است.

اعتقاد بر این است که توموگرافی کامپیوتری یک مطالعه اجباری در تشخیص شبه پستان است. این روش به شما امکان می دهد تا محل شبه سلولی ، ضخامت دیواره آن ، وجود نکروز ، توقیف کننده ، سپتا و نسبت شبه پیست به رگ های خونی داخل کانون ها را تعیین کنید. توموگرافی کامپیوتری از حساسیت بالایی برخوردار است - 82-100٪ ، ویژگی - 98٪ و دقت - 88-94٪ 11 ، 12.

یکی از مهمترین روشهای تحقیق ، لوزالمعده رتروگراد است

شکل 2. KT کیست سر لوزالمعده.

شکل 3. رتروگراد virsungografiya.

کلانژیوگرافی (RPCH). RPHG بینشی در مورد آناتومی مجاری لوزالمعده و صفراوی ارائه می دهد و به طبقه بندی شبه پانکراس کمک می کند. اگرچه RPCH اطلاعات کمتری در مورد اندازه کیست ، محل قرارگیری آن ، بافتهای اطراف آن ، اتصال پیودوسیست با مجرای لوزالمعده ارائه می دهد.

شکل 4. MRPHG. کیست سر لوزالمعده.

در 40-69 identified شناسایی شده و این به نوبه خود می تواند تاکتیک های درمانی را تغییر دهد ، به عنوان مثال ، از زهکشی تعرق استفاده کنید. مطالعات نشان داده است كه در 62-80٪ از بيماران ، پرشدن پسودوكست به صورت رتروگراد وجود دارد ، يعني اتصال حفره كيست با مجراي لوزالمعده ثابت مي شود. همچنین نکته بسیار مهمی در مورد تشخیص تنگی مجرای لوزالمعده است که غالباً علت ایجاد شبه پوستی است. به نوبه خود ، تقارن رتروگرادی مجاری صفراوی و مجاری لوزالمعده می تواند منجر به عوارض جدی مانند کولانژیت ، پانکراتیت و عفونت کیست شود.

در حال حاضر ، pancreatocholangiography رزونانس مغناطیسی (MRPC) به طور فزاینده ترجیح داده می شود. این روش تهاجمی نیست ، از عوارض قابل توجهی پایین تر از RPHG برخوردار است و همچنین به صلاحیت های تخصصی نسبت به سونوگرافی کمتر بستگی دارد و حساسیت MRPC 70-92٪ است. بسیاری از نویسندگان MRPC "استاندارد طلایی" تحقیق نامیده می شوند و معتقدند که در آینده با توسعه فناوری MRI ، این روش جایگزین روشهای تهاجمی تهاجمی خواهد شد.

اثربخشی درمان محافظه کارانه در بیماران مبتلا به شبه پسیوسی بسیار ، بسیار پایین 2 ، 14 ، 15 است. بسیاری از جراحان تحت تأثیر درمان ضد التهابی به جذب کیست متکی هستند ، اما برای تجمع حاد مایع در بیماران در نتیجه پانکراتیت حاد مخرب 2 ، 16 تکیه می کنند.

اس. مک نیس و همکاران. دریافتند که بیش از نیمی از خوشه های حاد لوزالمعده مستعد ابتلا به خودبخودی هستند

به تصمیم از این رو سوراخ و زهکشی جلدی تنها با افزایش حجم تجمع مایع (طبق مطالعات سونوگرافی یا KT) ، با بروز درد یا علائم فشرده سازی اندام های توخالی با افزایش تشکیل مایعات توصیه می شود. احتمال وضوح خود به خودی کیست بسته به علت ، محل و از همه مهمتر به اندازه pseudocyst از 8٪ تا 85٪ متغیر است. بدون درمان جراحی ، پسودوکیست ها می توانند به طور خودجوش ظرف 46 هفته پس از یک قسمت از پانکراس حاد از بین بروند. در پانکراتیت مزمن ، قطع شدن خود به خودی کیست به ندرت به دلیل دیواره کاملاً شکل یافته ، به استثنای موارد نادر از موفقیت آنها در داخل اندام توخالی یا مجرای صفراوی 18 ، 19 ، 20 رخ می دهد.

- اگر این حمله بیش از 6 هفته به طول انجامد ،

- با پانکراتیت مزمن ،

- در صورت وجود ناهنجاری یا تنگی مجرای لوزالمعده (به استثنای ارتباط با بیماری شبه) ،

- در صورتی که شبه احاطه شده توسط یک دیوار ضخیم احاطه شده باشد.

همانطور که گفته شد ، بهبودی احتمالی خود با اندازه کاذب اندازه گیری می شود: کیست های بزرگتر از 6 سانتی متر بدون مداخله جراحی تقریباً هرگز از بین نمی روند و طبق برخی گزارش ها ، شبه هائی که بزرگتر از 4 سانتی متر واقع در خارج از کشور هستند ، در ثبات کلینیک و ایجاد عوارض کمک می کند.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

حفره کیستیک یا داخل لومن دستگاه گوارش. شرایط انجام عملیات اضطراری در مقابل یک عارضه حاد از نظر فنی بسیار دشوارتر است و رادیکالیسم بسیار کمتر است. همچنین ، تشکیل کیستیک لوزالمعده در واقع می تواند به یک تومور کیستیک یا کیست با بدخیمی تبدیل شود.

به گفته بیشتر نویسندگان 6 ، 18 ، 22 ، 23 ، علائم مداخله جراحی با شبه پیش بینی ها عبارتند از:

عوارض یک شبه کیست (یک معیار کافی است):

- فشرده سازی عروق بزرگ (از نظر بالینی یا مطابق با CT) ،

- تنگی معده یا اثنی عشر ،

- تنگی مجرای صفراوی مشترک ،

- خونریزی در یک بیماری شبه ،

علائم بیماری شبه لوزالمعده:

- حالت تهوع و استفراغ ،

- خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی.

شبه کیست لوزالمعده بدون علامت:

- pseudocysts بیش از 5 سانتی متر ، در اندازه تغییر نمی کند و بیشتر از 6 هفته طول نمی کشد ،

- قطر بیش از 4 سانتی متر ، خارج از پانکراس در بیماران مبتلا به پانکراس مزمن اتیولوژی الکلی ،

- سوء ظن به بدخیمی.

با تدوین نشانه هایی برای درمان جراحی ، به سؤالات مهم زیر رسیدیم: چه روشهای جراحی

رادیوها و در چه شرایطی باید برای اسهال و تجمع حاد مایعات استفاده شود ، روش انتخاب - جراحی سنتی یا جراحی با حداقل تهاجم چیست؟ تا حد زیادی زمان مداخله توسط مرحله تمایز pseudocyst لوزالمعده و دیواره های آن مشخص می شود. هرچه کیست و دیواره آن تشکیل شود ، فرصت های بیشتری برای انجام مداخله ریشه ای 2 ، 24 ، 25 وجود دارد. با این وجود مدت زمان وجود کیست مشخص می شود و با تشکیل کیست دشوار است و با ایجاد کیست می توان پیش بینی پیشرفت عوارض و ارتباط با سیستم مجاری را انجام داد. در این حالت ، مکانی بزرگ برای اجرای روشهای جراحی با حداقل تهاجم به عنوان مرحله ای از درمان یا نوع نهایی آن داده می شود. روشهای مختلف سوراخ ، کاتتریزاسیون تحت کنترل سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری و همچنین مداخلات لاپاروسکوپی ، در حال حاضر تعداد زیادی از حامیان دارند و به عنوان جایگزینی برای جراحی سنتی 1 ، 26 در نظر گرفته می شوند. با این حال ، به نظر ما ، ابتدا روش های لاپاراتومی سنتی باید مورد توجه قرار گیرد. عمل جراحی

با وجود توسعه فناوریهای حداقل تهاجمی و توسعه بیشتر CT و سونوگرافی ، جراحی هنوز هم روش اصلی در معالجه بیماران مبتلا به شبه لوزالمعده پانکراس 27 ، 28 ، 29 است.

درمان جراحی شامل زهکشی داخلی و خارجی ، روش برداشتن است. روش جراحی در بیماران نشان داده شده است: الف) با شبه پیچیده پیچیده ، یعنی آلوده و نکروز ، ب) با سودومیزه های مرتبط با تنگی یا گشاد شدن مجرای ، ج) با نئوپلازی کیستیک مشکوک ، د) با ترکیبی از سودومار و تنگی صفرا. راهها ، ه) با عوارضی مانند فشرده سازی معده یا اثنی عشر ، سوراخ شدن

واکی تکی و خونریزی در اثر فرسایش شریان ها یا شبه آنوریسم. زمان عمل جراحی به بلوغ دیواره کیست بستگی دارد. در پانکراتیت مزمن ، با توجه به این فرض که بلوغ دیواره کیست قبلاً صورت گرفته است و در نتیجه می تواند در برابر درزها مقاومت کند ، پسودوکیست ها بدون هیچ تاخیری قابل جراحی هستند ، در حالی که زمان بهینه برای شبه های حاد یا آسیب زا مشکل تر است 1 ، 20.

زهکشی خارجی برای کیستهای نابالغ با محتوای آلوده و برای ترکیدن کیست نشان داده شده است. این تقریباً هرگز در مورد بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن صدق نمی کند ، مگر اینکه کیست لوزالمعده پس از حمله پیوند پانکراس ویرانگر ایجاد شود. اعتقاد بر این است که علائم تخلیه خارجی کیست های لوزالمعده در 25-30٪ از بیماران مبتلا به خستگی و در صورت وجود ترشحات متعدد در حفره رخ می دهد. یكی از مهمترین معایب چنین عملیاتی ، احتمال زیاد ایجاد لوزالمعده خارجی و فیستولهای چرکی موجود در طولانی مدت است. فراوانی این عوارض می تواند به 10 تا 30٪ 2 ، 19 برسد.

زهکشی داخلی روش انتخابی برای شبه بالغهای بدون عارضه است. بسته به آناتومی توپوگرافی ، pseudocystogastrotomy برای کیستهایی که مستقیماً در مجاورت دیواره خلفی معده قرار دارند ، امکان پذیر است. کیست های کوچک (15 سانتی متر) ، مناسب برای شبه تومور-آناستومی. در مورد اینکه آیا نتایج pseudocystogastrostomy و pseudocystoduodenostomy معادل هستند ، تضاد وجود دارد. به نظر می رسد که شبه سیستوگاسترواستومی ساده تر ، سریعتر و کمتر در معرض عوارض عفونی است.

جراحی ، اما تمایل به خونریزی بیشتر معده دستگاه گوارش از دستگاه گوارش فوقانی دارد. به نظر می رسد که شبه سیستئینونوستومی محبوب تر است ، و نتایج کمی بهتر از با سودوسیستوگاسترواستومی است. K. Newell و همکاران. در تعداد عودهای کیستی یا مرگ و میر بین سیستوگاسترو و سیستوواستوستومی تفاوت معنی داری مشاهده نکردم ، اما مدت زمان عمل و ریزش خون بعد از سیستوگاسترواستومی کمتر بود.

منع مصرف نسبی در انجام زهکشی داخلی ، عفونت در محتویات کیست ، یک روند مخرب در لوزالمعده ، خونریزی به داخل حفره کیست یا اثنی عشر و یک کپسول بی شکل کیست است. استفاده گسترده از آناستوموزهای سیستودیژیستوری با خطر بروز عوارض بعد از عمل محدود شده است: کمبود بخیه های آناستوموتیک ، تشدید پانکراس ، خونریزی آروز. در دوره اولیه بعد از عمل خصوصاً در مورد pseudocysts با علائم التهاب ، ورم آناستوموتیکی ایجاد می شود که منجر به تأثیر ناکافی زهکشی با توسعه نارسایی و یا عود کیست در آینده می شود ، بنابراین توصیه هایی برای ترکیب کاربرد آناستوموز با گزینه های مختلف تخلیه خارجی وجود دارد.

برداشتن یک روش جایگزین برای زهکشی داخلی در شبه مزمن مزمن است و نشانه های مربوط به آن عبارتند از: پانکراتیت مزمن ، کیست های متعدد ، خونریزی دستگاه گوارش ناشی از pseudoaneurysms ، انسداد مجرای صفراوی یا اثنی عشر و عدم توانایی در تخلیه این pseudocyst. عمل برداشتن به روش های مختلفی انجام می شود ، از جمله پانکراتکتومی جزئی سمت چپ یا راست (جراحی

وایپل ، لوزالمعده لوزالمعده با حفظ پیلور ، عمل بگر یا فری). برداشتن جسم و دم لوزالمعده به همراه کیست برای کیستهایی که در نواحی دیستال لوزالمعده قرار دارند ، برای کیست های چند اتاقه ، بدخیم بودن کیست و برای بیماران مبتلا به عود بعد از تخلیه کیست توصیه می شود (شکل 5 ، درج رنگ را ببینید). برداشتن لوزالمعده دیستال منجر به از بین رفتن بخش قابل توجهی از اندام می شود که می تواند باعث ایجاد دیابت قندی یا نارسایی لوزالمعده شود.

عملكرد سيستكتومي جدا شده در مشاهدات منفرد با اسهال هاي كوچك خارج از سلول هاي خارج از سرطان واقع شده است. پیچیدگی چنین عملیاتی لزوم جداسازی دیواره pseudocyst از اندامهای مجاور و از سطح لوزالمعده است.

امکانات روشهای حداقل تهاجمی را در نظر بگیرید. و آیا اکنون می توانند جایگزین جراحی سنتی شوند؟ چه مداخلات حداقل تهاجمی کاملاً محکم در زرادخانه جراحان در درمان پانکراتیت مزمن و عوارض آن وجود دارد؟

یكی از روشهای جبران كنترل لوزالمعده آندوسكوپی ، پاپیلوتومی آندوسكوپی یا وایرسونگوتومی با زهكشی آندوسكوپی 32 ، 33 است. هدف از این كار ایجاد ارتباط بین حفره ی pseudocyst و دستگاه گوارش است. گزینه های مختلفی برای ایجاد آناستوموز به صورت تعرق یا به صورت ترانسفرمی حاصل می شود. اگر کیست با مجرای لوزالمعده ارتباط برقرار کند ، تخلیه تعرق به روش انتخاب تبدیل می شود. اسفنکتروتومی و پیشگیری از طریق مجرای حفره کیست ، سپس در امتداد رسانا

استنت پلاستیکی 19 ، 34 نصب شده است.با علائم پاپوراسیون کیست ، وجود توده های نکروتیک ، یک سوند علاوه بر این در داخل حفره کیست از طریق بینی برای آسپیراسیون و شستشو قرار می گیرد. به طور متوسط ​​، طبق گفته نویسندگان ، استنت حداکثر 4.4 ماه (با رگرسیون کیست) انجام می شود ، و جایگزینی استنت بعد از 6-8 هفته 35 ، 36 ، 37 انجام می شود. این روش برای درمان بیماران مبتلا به پانکراس اولیه بسیار امیدوار کننده است ، زیرا باعث کاهش آن می شود فشار خون بالا مجرای لوزالمعده. با این حال ، تخلیه تعرق عوارضی دارد ، مانند مهاجرت استنت در هر دو جهت دیستال و پروگزیمال ، تشدید لوزالمعده ، از بین بردن استنت و به تبع آن عود کیست. مطالعات نشان داده است كه از بین رفتن استنت در 50٪ بیماران 6 هفته پس از نصب رخ می دهد. گزارش هایی از پیشرفت تغییرات پاتولوژیک در لوزالمعده و مجاری با استنت طولانی وجود دارد. پس از آن ، از 8-26٪ از بیماران تحت استنت گذاری با استفاده از روش سنتی 25 ، 34 انجام شد.

از زهکشی ترانسورال با استفاده از یک pseudocyst استفاده می شود که دیواره آن نزدیک دیوار معده یا اثنی عشر است و یا کپسول نیز دیواره آنهاست. محلی سازی مشخص شده توسط توموگرافی کامپیوتری ، سونوگرافی یا معاینه آندوسکوپی تشخیص داده می شود ، که در آن مکان شکوفه کیستیک به داخل لومن اندام ها به روشنی مشخص می شود. از طریق آندوسکوپ ، سوراخ کردن کیست و آسپیراسیون محتویات انجام می شود ، سپس سوراخی در دیواره معده و کیست با یک پاپیلوتوم سوزنی ایجاد می شود. حفره کیست توسط یک سوند تخلیه می شود ، که پس از خالی شدن کیست به طور کامل برداشته می شود. در موارد 92٪ و 100٪ می توانید زهکشی تعرق یا ترانس مورال را انجام دهید.

چای ، به ترتیب 37 ، 39.

شایع ترین و جدی ترین عارضه تخلیه transmural خونریزی شدید از دیواره معده یا اثنی عشر است. آنها نیاز به عمل اورژانس دارند. موارد سوراخ شدن معده و زهکشی ناموفق 9 ، 26 ، 37 نیز توضیح داده شده است: پیش آگهی مطلوب پس از زهکشی پسودوکیست از 66٪ تا 81٪ تخمین زده می شود. با تجزیه و تحلیل پیامهای مختلف در مورد استفاده از زهکشی آندوسکوپی ، شرایط زیر را می توان برای اجرای آنها 6 ، 10 ، 19 ، 39 تنظیم کرد:

1. فاصله از شبه تا دیواره دستگاه گوارش کمتر از 1 سانتی متر است ،

2. دسترسی در منطقه حداکثر محدب شبه پیستوسیست ها به دیواره مجاور ،

3. اندازه بیشتر از 5 سانتی متر ، فشرده سازی روده ، کیست منفرد ، قطعه مرتبط با مجرای لوزالمعده ،

4- کیست بالغ ، در صورت امکان قبل از دسترسی به تعرق ، انجام لوزالمعده ،

5. غربالگری برای پوسیدگی در یک pseudocyst ،

6. بی اثر بودن درمان محافظه کارانه ، مدت زمان بیماری بیش از 4 هفته است ،

7. نئوپلاسم و شبه آنوریسم باید حذف شود.

طبق گفته E. Rosso ، که در 466 بیمار تجزیه و تحلیل تخلیه آندوسکوپی از pseudocysts هر دو transmural و transpapillary انجام داد ، میزان عارضه آن 3/13 درصد بود ، عود کیست و به دنبال آن درمان جراحی در 15.4 درصد مشاهده شد.

زهکشی pseudocysts ، تجمع حاد مایعات ، کیست حاد تحت کنترل سونوگرافی یا CT حوزه دیگری از درمان است که به عنوان جایگزین برای جراحی سنتی در نظر گرفته می شود. و اگر آندوسکوپی باشد

از آنجایی که در کلینیک های کشور ما چندان مورد استفاده قرار نمی گیرد ، روش های تشخیصی و درمانی تحت کنترل سونوگرافی به سختی در زرادخانه اقدامات پزشکی در بسیاری از موسسات پزشکی درج شده است. زهکشی زیر بغل حاکی از محل بیرونی سوند است ، از زهکشی از طریق سوزن-هادی 7 - 12 B "دم خوک" انجام می شود و یا لوله های زهکشی 14 - 16 قرار می گیرد. از زهکشی از طریق یک تروکار ویژه نیز استفاده می شود. علاوه بر این ، گزینه های ممکن برای تخلیه از طریق معده ، از طریق اثنی عشر ، ترانس کبدی ، transperitoneal و retroperitoneal وجود دارد. الگوهای خاصی در استفاده از زهکش های جلدی ذکر شده است. بنابراین ، به گفته چندین نویسنده ، استفاده طولانی مدت از سوند (بیش از 6-7 هفته) منجر به ناکارآمدی روش در 16٪ موارد ، عود در 7٪ موارد و عوارض آن به 18٪ می رسد. جنبه مهم دیگر ناکارآمدی روش تخلیه ترانس درمال در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن است ، به خصوص هنگامی که شبه پیست ها با سیستم مجرای 3 ، 7 ، 7 مرتبط هستند! طبق اطلاعات K Helee e! a1 ، تأثیر مثبت نه بیشتر از 42٪ مشاهدات ، بلکه به نظر ب. Oi11o ، در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن ، pseudocysts مشمول مداخلات سوراخ و زهکشی نمی شوند. بسیاری از نویسندگان روش زهکشی را با سوراخ های مکرر سوزن ریز جایگزین آسپیراسیون محتویات کیست می کنند ، که از عوارض ناشی از مستقیم کاتتر ، یعنی عفونت ، انسداد کاتتر ، تغییرات التهابی در ناحیه زهکشی جلوگیری می کند. عوارض شدید شامل نشت کانال عملکرد و یا جابجایی سوند با محتویات pseudocyst وارد حفره شکمی است. با وجود

این عوارض ، روش سوراخ شدن پوست و تخلیه پسودوسیست به عنوان نتیجه پانکراسیت حاد را می توان روش انتخاب فعلی در نظر گرفت.

جراحی لاپاروسکوپی برای شبه پیستروسکوپی نیز می تواند به جهت جراحی با حداقل تهاجم 41 ، 42 نسبت داده شود. تجربه با سیستوگاسترواستومی لاپاروسکوپی و pseudocystejunostomy محدود است. سه نوع اصلی از لاپاراسکوپی نوع زهکشی داخلی شرح داده شده است: سیستوگاسترواستومی داخل عضلانی ، سیستوگاسترواستومی قدامی و سیستوگاسترواستومی خلفی 13 ، 18. دو روش اول اغلب استفاده می شود. در حالت اول ، تروکارها به لومن معده وارد می شوند و دیواره خلفی با انعقاد بریده شده و به دنبال آن شکل گیری آناستوموز رخ می دهد. با سیستوگاسترواستومی قدامی ، گاستروتومی انجام می شود و آناستوموز نیز از طریق دیواره خلفی معده ایجاد می شود. در هر دو روش از منگنه استفاده می شود ، اما سیستژونوستومی به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد و شواهد کمی در مورد اثربخشی آن در ادبیات وجود ندارد. از مزایای مداخلات لاپاروسکوپی توانبخشی سریع و مدت کوتاه در بیمارستان است. محققان همچنین عوارض این روش را یادآور می شوند: تشدید پانکراس ، خونریزی از ناحیه آناستوموتیک. در کلینیک ، قطعاً چنین مداخلات جراحی نیاز به مراکز تخصصی ، تجهیزات و ابزارهای پیشرفته دارد. با جمع بندی کاربرد مداخلات حداقل تهاجمی در عمل جهانی ، باید توجه داشت که اگرچه تجربه قابل توجهی انباشته شده است ، اما هنوز هیچ اطلاعاتی در مورد نتایج طولانی مدت (خصوصاً عمل های لاپاروسکوپی) ، تعداد کمی نتایج مقایسه ای از روش های مختلف درمانی و جراحان سنتی موجود نیست.

عملیات عادی با این حال ، تلاش می شود تا روشها را استاندارد سازی کند ، توصیفات و عوارض منع مصرف را ارائه دهد. بنابراین در پروتکلهای جامعه آمریكا از آندوسكوپ معده و دستگاه گوارش ، مقررات زیر منعكس شده است:

1. در حال حاضر ، روش های کافی برای معالجه بیماران مبتلا به نئوپلاسم کیستیک وجود ندارد ، باید از زهکشی آندوسکوپی کیست پانکراس فقط به استثنای ماهیت تومور کیست استفاده شود ،

2. اسکن سونوگرافی آندوسکوپی مورد نیاز است.

یعنی معیارهای اصلی "هوشیاری" و در دسترس بودن تجهیزات پیشرفته است.تعدادی از نویسندگان موارد زیر را برای انجام مداخلات سنتی 6 ، 8 ، 15 ، 19 ارائه می دهند:

1) وجود موارد منع مصرف در استفاده از روشهای آندوسکوپی یا رادیولوژی یا شناسایی ناکارآمدی آنها ،

2) ترکیبی از یک سودومار با چند تنگی مجرای لوزالمعده ،

3) یک آسیب شناسی پیچیده ، به عنوان مثال ، ترکیبی از یک شبه پوستی با "توده التهابی" در لوزالمعده ،

4) ترکیبی از یک سودومار با تنگی مجرای صفراوی مشترک ،

5) انسداد همزمان تنه های وریدی ،

6) چند شبه کیست ،

7) بومی سازی بیماری شبه دم در لوزالمعده ،

8) خونریزی بدون کنترل با آمبولیزاسیون ،

9) مشکوک بودن تومور در کیست.

از این نظر ، روشهای حداقل تهاجمی در درمان پانکراس مزمن با توجه به ویژگی های آناتومی لوزالمعده و پانکراس محدود می شوند.

مجاری ، میزان تغییرات آنها. هنگام آشکار کردن سختی های سیستم مجرای اتصال ، ارتباط pseudocyst با مجاری ، احتمالاً توصیه می شود از همان ابتدا 8 ، 15 ، 19 از روش های جراحی سنتی استفاده کنید.

تا به امروز ، ما در مورد استفاده از بسیاری از مداخلات جراحی فوق برای pseudocysts ، تجربه خاص خود را داریم. 300 بیمار مبتلا به پانکراتیت مزمن با حضور سودومارها در مرکز علمی و کاربردی منطقه ای ویتسبسک تحت عنوان "جراحی بیماری های کبد و لوزالمعده" تحت عمل جراحی قرار گرفتند. داده ها در مورد ماهیت مداخلات انجام شده و برخی از نتایج آنها در جدول ارائه شده است.

تجزیه و تحلیل دقیق از مواد خود ما خارج از محدوده این مقاله است ؛ بنابراین ، ما فقط برخی از داده های کلی ارائه خواهیم کرد.

همانطور که از جدول مشاهده می شود ، ما از مداخلات گسترده ای استفاده کردیم. به طور کلی ، عملیات زهکشی غالب بود (49.7٪). در 7/24 درصد موارد روش تركیبس و در 3/24 درصد مداخلات حداقل تهاجمی استفاده شد. در مورد عوارض موجود در گروههای مختلف ، کمترین درصد آنها با استفاده از فناوریهای حداقل تهاجمی مشاهده شد. با این وجود باید گفت که چنین مداخلاتی مانند سوراخ شدن شبه پیست تحت کنترل سونوگرافی عمدتاً از نظر ماهیت تشخیصی بوده و تا حدودی با برداشتن لوزالمعده و انواع مختلفی از عمل در برابر عوارض کیست (خونریزی ، خستگی) غیر قابل مقایسه است. در عین حال ، جراحی های زهکشی لاپاروسکوپی (سیستوگاسترو- و سیستژونوستومی) هیچ عارضه ای نداشتند که بدون شک چشم انداز روش را تأکید می کند. عوارض بعد از عمل در ساختار آنها بسیار متفاوت است. بیشترین تعداد بعد از عمل بود

ماهیت مداخلات جراحی انجام شده با اسهال و کیست

عوارض مرگ و میر N ، ABS

تخلیه 149 (49.7٪) 27 18.12 6 4.03

1. سیستوگاسترواستومی + زهکشی خارجی 1

2. استومی دوودئیوسیستوویرسونگ 12 2 16.67

3. Du de n o qi مقدار 41 6 14.63 1 2.44

4 ، سیستوگاسترواستومی 33 7 21.21 2 6.06

5. سیستئونوستومی 26 3 11.54 I 3.85

6. Pakreatocis! من دلتنگ می کنم و 8 8.5

7. پانکراتوگاستروستوما 2

8. زهکشی خارجی 24 8 33.33 2 8.33

9. سیستومنتوکسی با زهکشی خارجی 2

برداشت 74 (24.7٪) 12 14.86 1 1.35

1. برداشتن لوزالمعده سمت چپ با کیست 38 3 5.26 1 2.63

2. برداشتن پروگزیمال از لوزالمعده (Begei ') 26 8 30.77

3. برداشتن پروگزیمال از لوزالمعده (نسخه برنزی) 5 I 20

4. عملیات فری. 5

جراحی با حداقل تهاجم 73 (24.3٪) 3 4.11

1. کیستئوژونوستومی لاپاروسکوپی 8

2. سیستوگاسترواستومی لاپاروسکوپی 2

3. پانچ و زهکشی تحت کنترل سونوگرافی 62 3 4.84

4- سیستکتومی لاپاروسکوپی 1

I. سیستکتومی 4

TOTAL 300 42 14 7 2.33

کراتیت و عوارض آن - 15 بیمار ، خونریزی - 7 بیمار ، فیستول لوزالمعده - 9 بیمار ، نارسایی بخیه - 4 بیمار ، فیستول مجاری صفراوی - 3 بیمار و همچنین پیلفلبیت یک بار مشاهده شده ، ترومبوآمبولیسم ، انسداد روده ، نکروز انعقادی یخ سرد.

با خلاصه کردن ادبیات و تجربه خودمان ، به خودمان اجازه می دهیم که نتیجه گیری کنیم و توصیه هایی در مورد درمان شبه پوستی ارائه دهیم.

به نظر ما ، ترجیحاً با استفاده از کمترین روشها ، درمان با کیستهای نوظهور انجام شود

فناوری تهاجمی. سوراخ و زهکشی توصیه می شود با افزایش اندازه کیست ، ظاهر درد یا فشرده سازی اندام های مجاور اعمال شود. در مشاهدات ما ، با تشکیل کیست ، مداخلات تحت کنترل سونوگرافی به بهبودی تقریباً 70٪ بیماران کمک کرده است ، که با داده های نویسندگان خارجی قابل مقایسه است.

سودمندی زهکشی جلدی pseudocysts در پانکراس مزمن مشکوک است. در چنین شرایطی باید به عنوان مرحله تشخیص در نظر گرفته شود تا روند تومور ، تحقیقات یا محرمانه ها را رد یا تأیید کند

محتویات کیست ، ارتباط اتصال کیست با سیستم مجاری را نشان می دهد.

از تکنیک های آندوسکوپی (زهکشی transmural و تعرق) می توان در بیمارانی استفاده کرد که کیست در مجاورت دیواره معده یا دوازدهه قرار دارد یا ارتباطی بین کیست و سیستم مجاری وجود دارد. متأسفانه فقدان تحقیقات خودمان اجازه ارزیابی کامل تری از این روش ها را نمی دهد.

زهکشي خارجي بيماري كودك به عنوان يك اقدام لازم براي پارگي ديواره كيست با توسعه پريتونيت يا طبيعت آلوده كيست در زمينه شرايط جدي بيمار در نظر گرفته مي شود.

زهکشی داخلی ، روش درمانی مناسب برای درمان سوداگرهای بدون عارضه است. بسته به محلی سازی و آناتومی توپوگرافی ، باید از سیستوگاسترواستومی ، سیستودوودنوستومی یا سیستوژونوستومی استفاده شود. این نوع جراحی در بیماران مبتلا به پانکراتیت کاپیتیت و در مواردی که آناستوموز تشکیل شده باعث از بین رفتن فشار خون مجرا نمی شود قابل قبول است. از بین گزینه های زهکشی داخلی ، به نظر ما مطلوب ترین گزینه ، کیستژونوستومی است ، زیرا با خاموش شدن حلقه روده در امتداد Ru ، آناستوموز تقریباً در هر مکانی از کیست و همچنین معاینه بافت شناسی دیواره آن ایجاد می شود. سیستژونوستومی ، که توسط تخلیه حفره کیست تکمیل می شود ، ممکن است برای کیست های آلوده کاربرد داشته باشد.

روش های برداشتن ، با وجود پیچیدگی در اجرای آنها ، در معالجه بیماران مبتلا به شبه پستان رادیکال است ، با این حال ، هنگام انجام این نوع عمل ، باید برای حفظ حداکثر عملکردهای پانکراس اندو و اگزوکرین تلاش کرد ، زیرا آنها منجر به توسعه قند می شوند

نارسایی بتا یا لوزالمعده.

برداشتن دیستال برای کیست ها در نیمه دیستال لوزالمعده ، برای کیست های چند محفظه و بدخیمی مشکوک و همچنین برای عودهای بعد از زهکشی انجام می شود. با وجود شبه پوستی با بومی سازی در ناحیه لوزالمعده ، قبل از هر چیز لازم است تا وجود تغییرات در سر لوزالمعده ، به اصطلاح "توده التهابی" ارزیابی شود. در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن با سودوسیست ها و فشرده سازی همزمان مجرای صفراوی یا اثنی عشر ممکن است برداشتن پروگزیمال نشان داده شود (جراحی کاوس-ویپل ، PDR نگهدارنده از پیلوریک یا برداشتن لوزالمعده نگهدارنده اثنی عشر). در پانکراتیت مزمن ، این عمل باید با هدف از بین بردن "راننده درد" ، که همان سر تغییر لوزالمعده است. برداشتن پروگزیمال (عمل بگر) یا "نسخه برنزی" آن ، درد شکم و این عوارض را از بین می برد. این گزینه از مداخله جراحی نیز در بیمارانی که خونریزی داخل حفره کیست دارند و تشکیل شبه آنوریسم نشان داده شده است.

ما عمل جراحی لاپاروسکوپی را به عنوان یک وعده امیدوارکننده در درمان بیماران مبتلا به پانکراس مزمن با اسهال می دانیم. در عین حال می خواهم توجه داشته باشم که انتخاب بیماران برای این مداخلات باید با در نظر گرفتن موارد منع مصرف فوق بسیار مراقب باشد.

نتیجه گیری از ارائه مبحث مورد بحث ، نقل قول Ch را ضروری می دانیم. راسل: "تأكید این نکته مهم است كه درمان تنها كیست ها نمی تواند مشكل لوزالمعده مزمن را برطرف كند. بنابراین ، جراحی برای کیست باید ارزیابی کاملی از آن داشته باشد

کل لوزالمعده و راه حل این سؤال که آیا انسداد مجرای لوزالمعده وجود دارد یا خیر. "

1. گریس ، ص. مدیریت مدرن pseudocysts لوزالمعده / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. ج. سورگ - 1993. - جلد. 80. - ص 573-581.

2. Danilov ، M. V. جراحی لوزالمعده / M. V. Danilov ، V. D. Fedorov. - م: پزشکی ، 1995 .-- 509 ص.

3. Usatoff V. درمان عملی pseudocysts در بیماران مبتلا به پانکراس مزمن / V. Usatoff ، R. Brancatisano ، R. C. Williamson // Br. ج. سورگ -2000 - جلد 87. - ص 1494-1499.

4. گالری ، M. درمان جراحی پسودوستیک پس از لوزالمعده حاد / M. Callery ، C. Meyer // لوزالمعده / ویرایش. H. Beger et al .. - برلین: بلکول ساینس ، 1998 .-- ص 614-626

5. سارنر ، M. طبقه بندی پانکراس / M. Sarner ، P. B. پنبه // روده. - 1984. - جلد. 25. - ص 756-759.

6. بردلی ، E. L. سیستم طبقه بندی بالینی مبتنی بر بالینی برای پانکراتیت حاد / E. L. Bradley // Arch. سورگ - 1993. - جلد. 128. - ص 586-590.

7. D'Egidio ، A. pseudocysts پانکراس: طبقه بندی پیشنهادی و پیامدهای مدیریتی آن / A. D'Egidio، M. Schein // Br. ج. سورگ - 1991. - جلد. 78. - ص 981-984.

8. Nealon، W. مدیریت جراحی از عوارض مرتبط با مدیریت پوستی و / یا آندوسکوپی از pseudocyst از لوزالمعده / پانزدهم Nealon ، E. Walser // Ann. سورگ - 2005. - جلد. 241 ، ن 6. - ص 948-960.

9. اختلاف نتایج پس از تخلیه آندوسکوپی نکروز لوزالمعده ، پسودوستیک های حاد لوزالمعده ، و شبه مزمن پانکراس مزمن / T. H. Baron و همکاران. // گاسترونتست. آندوسک - 2002. - جلد. 56. - ص 7-17.

10. Lehman ، G. A. Pseudocysts / G. A. Lehman // Gastrointest. آندوسک - 1999.-ولت. 49 ، ن 3. - پت. 2. - ص S81-S84.

11. هاوز ، R. H. مدیریت آندوسکوپی شبه داکترها / R. H. Hawes // Rev. گاسترونترول اختلاف - 2003. - جلد. 3. - ص 135-141.

12. تصویربرداری از پانکراس توسط سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری: یک بررسی کلی / J. K. Lee و همکاران. // رادیول. کلینیک شمال هستم - 1979. - جلد. 17. - ص 105117.

13. Sugawa ، C. پانکراس-گرافی رتروگراد آندوسکوپی در جراحی کاذب لوزالمعده / C. Sugawa ، A. J. Walt // Surgery. - 1979. - جلد. 86.-پ. 639-647.

14. برگر ، محافظت از برداشتن برداشتن سر از لوزالمعده در پانکراس مزمن شدید برگر ، H. G. Duodenum:

نتایج اولیه و دیررس / H. G. Beger ، M. Buchler، R. R. Bittner // Ann. سورگ - 1989. - جلد. 209 ، N 3. -P. 273-278

15. راسل ، C. نشانه های جراحی / C. راسل // لوزالمعده / ویرایش. H. Beger et al .. - برلین: بلکول ساینس ، 1998 .-- ص 815-823.

16- زهکشی مغزی pseudocysts لوزالمعده با میزان نارسایی بالاتر از درمان جراحی در بیماران غیر منتخب همراه است / R. Heider و همکاران. // آن. سورگ - 1999. - جلد. 229. - ص 781-787. - دیسک 787-789

17. مک نییز ، س. مدیریت اختصاصی مجموعه های پانکراس / اس. مک نینی ، E. وان سوننبرگ ، ب. گودارس // لوزالمعده / H. بگر و همکاران .. - بلکول ساینس ، 1998 - جلد. 1 ، ن 64.-پ. 650-655

18. عوامل پیش بینی کننده در نتیجه بیماری های شبه پوستی که پانکراس مزمن الکلی را پیچیده می کنند /

B. Gouyon و همکاران. // روده. - 1997. - جلد. 41. - ص 821825.

19. اسهال لوزالمعده در پانکراس مزمن: درمان آندوسکوپی و جراحی / E. Rosso و همکاران. // هضم سورگ - 2003. - جلد. 20. - ص 397-406.

20. Warshaw ، A. L. زمان زهکشی جراحی برای pseudocyst لوزالمعده. معیارهای بالینی و شیمیایی / A. L. Warshaw، D. W. Rattner // Ann. سورگ - 1985.-ول. 202. - ص 720-724.

21. Waclawiczek، H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangoccociation mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek، D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - ن 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. ایزبیکی ، جی. ر. عارضه اندام های مجاور در پانکراس مزمن که با برداشت مجدد اثنی عشر از ناحیه لوزالمعده حفظ می شود.

C. Bloechle، W. T. Knoefel // Br. ج. سورگ 1994. جلد. 81. - ص 1351-1355.

23. Ridder G. J. پیش آگهی مورد علاقه آدنوکارسینوما بیش از حد از لوزالمعده پس از برداشتن مجدد علائم لوزالمعده / G. J. Ridder // V. Eur ج. سورگ انکول -1996 - جلد 22. - ص 232-236.

24. گللو ، L. کیست پانکراس: سوماتوستاتین و زهکشی / L. Gullo // پانکراتیت مزمن / ویرایش. M. Buechler و همکاران - - هایدلبرگ: میخانه Blackwell. ، 2002. - ص 467-470.

25. زهکشی تعرق آندوسکوپی آبسه لوزالمعده: روش و نتایج / R. Venu و همکاران. // آندوسکوپی دستگاه گوارش. - 2000. - جلد. 51 ، N 4. -P. 391-395.

26. مدیریت پانکراتیت حاد: از عمل جراحی گرفته تا مراقبت های ویژه مداخله ای / J. Werner et al. // روده. - 2005. - جلد. 54. - ص 426-436.

27. تاکتیک های جراحی برای پانکراتیت مزمن / E. I. Halperin و دیگران // جراحی لوزالمعده در اواخر قرن: مواد Ros.-آلمانی. سمپوزیوم - م. ، 2000 .-- س 38-39.

28. گریشین ، جراحی لوزالمعده I.N. / I.N. Grishin ، G.I. Askaldovich، I.P. Madorsky. - من: دبیرستان ، 1372. - 180 ص.

29. Leonovich، S. I. تشخیص و درمان پانکراس مزمن: نویسنده. . دیس دکتر عزیزم علوم: 14.00.27 / S.I. Leonovich. - منا ، 1995 .-- 33 ص.

30. کوپرمن ، A. م. درمان جراحی از اسهال پانکراس / A. M. Cooperman // Surg. کلینیک شمال من هستم - 2001. - جلد. 81. - ص 411-419.

31- آیا عمل های معادل cistgastrostomy و cistjejunostomy برای شبه پانکراس لوزالمعده است؟ / K. A. Newell و همکاران. // جراحی. - 1990. - جلد. 108.-پ. 635-639. - دیسک 639-640

32. تخلیه مجرای لوزالمعده آندوسکوپی و استنت برای پانکراس حاد و کیست لوزالمعده و آبسه / N. Shinozuka و همکاران. // J. Hepatobiliary Pancreat. سورگ - 2007. - جلد. 14 ، ن 6. - ص 569-574.

33. Vignesh، S. تشخیص و آندوسکوپی آندوسکوپی و درمان کیست های لوزالمعده / S. Vignesh، W. R. Brugge // J. Clin. گاسترونترول - 2008 .-- جلد. 42، N 5. - ص 493506.

34. استنت در پانکراتیت مزمن شدید: نتایج پیگیری میان مدت در 76 بیمار / M. Cremer و همکاران. // آندوسکوپی. - 1991. - جلد. 23. - ص 171-176.

35. زهکشی تعرق آندوسکوپی از pseudocysts لوزالمعده / M. Barthet و همکاران. // گاسترونتست. آندوسک - 1995. - جلد. 42. - ص 208-213.

36. Binmoeller، K. F. زهکشی کاذب آندوسکوپی آندوسکوپی: یک ابزار جدید برای ساده سیسترونوستومی / K. F. Binmoeller ، H. Seifert ، N. Soendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - جلد. 40. - صص 112-114.

37. درمان بیماری شبه لوزالمعده با ارتباط مجرا با آندوپروز ساخت مجرای لوزالمعده تعرق / M. F. Catalano و همکاران. // گاسترونتست. آندوسک - 1995. - جلد. 42. - ص 214-218.

38. زهکشی transmural آندوسکوپی با هدایت آندوسکوپی و سونوگرافی از pseudocysts لوزالمعده و

آبسه / C. V. لوپز و همکاران. // رسوایی. جی گاسترونترول - 2007. - جلد. 42، N 4. - ص 524-529.

39. اثربخشی معالجه آندوسکوپی اسهال پانکراس / M. E. Smits و همکاران. // گاسترونتست. آندوسک - 1995. - جلد. 42. - ص 202-207.

40. مداخلات تشخیصی و درمانی از راه پوست حداقل تهاجمی برای کیست های لوزالمعده حاد / P.V. Garelik و دیگران // مشکلات جراحی در شرایط مدرن: تشک. کنگره XIII جراحان جمهوری بلاروس. - Gomel، 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri ، A. جراحی لاپاروسکوپی پانکراس / A. Cuschieri // J. R. Coll. سورگ ادینب - 1994. - جلد. 39. - ص 178-184.

42. Way، L. Cparoga pancreatic pancreatic pancreatic: اولین عمل در زمینه جدید جراحی لاپاروسکوپی داخل شکمی / L. Way، P. Legha، T. Mori // Surg. آندوسک - 1994. - جلد. 8. - ص 240244.

43. بروگ ، دبلیو دابلیو. رویکردهای زهکشی سودومیزه های لوزالمعده / W. R. Brugge // Curr. نظر گاسترونترول - 2004. - جلد. 20. - ص 488-492.

44. عمل جراحی پانکراس لاپاروسکوپی در بیماران مبتلا به پانکراس مزمن / L. Fernandez-Cruz و همکاران. // پانکراتیت مزمن / M. Buechler et al .. -Hidelberg: Pub Blackwell.، 2002 .-- ص 540-551.

آدرس مکاتبات

210023 ، جمهوری بلاروس ، ویتبسک ، prr 4runze ، 27 ، دانشگاه علوم پزشکی Vitebsk ، گروه جراحی ، FPK و PC ، تلفن. کار.: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.