ویژگی های درمان دیس لیپیدمی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 متن مقاله علمی در تخصص - پزشکی و بهداشت

در دیابت نوع 2 ، قند خون ناشتا و بعد از بارگذاری مواد غذایی بی شک یک عامل خطر مستقل برای بیماری عروق کرونر قلب است ، اما به نظر می رسد تأثیر دیس لیپیدمی بر خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر قلب در ساختار کلی فاکتورهای خطر حاکم است.

طبق سومین مطالعه ملی بهداشت و تغذیه در ایالات متحده ، 69٪ از بیماران مبتلا به دیابت دارای اختلالات متابولیسم لیپید هستند (V.

شواهدی از افزایش تجمع پلاکتها در هنگام قرار گرفتن در معرض LDL گلیکوزی وجود دارد.

تأثیر قند خون در آتروژنز در دیواره عروق از طریق ایجاد اختلال عملکرد اندوتلیال عروقی و افزایش انفجاری در استرس اکسیداتیو تحقق می یابد (F Cerielo et al.، 1997). ظاهر اثر چسبندگی مونوسیتهای خون به اندوتلیوم عروقی یکی از محرکهای اصلی در ایجاد ضایعات آترواسکلروتیک دیواره عروقی است. دلایل اصلی افزایش تعامل مونوسیت- اندوتلیال در دیابت نوع 2 استرس اکسیداتیو و افزایش غلظت محصولات متابولیک گلیزه شده نهایی است. افزایش سطح پراکسیداسیون لیپیدی ممکن است علت نباشد ، اما بازتاب حضور میکرو و macroangiopathies.

با توجه به سهم زیاد دیس لیپیدمی در ایجاد میکرو و ماکروآنژیوپاتی در دیابت ، کارشناسان گروه سیاست دیابت اروپا در سال 1998 مقوله های خطر را برای توسعه آسیب شناسی قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بسته به میزان دیس لیپیدمی پیشنهاد کردند (جدول 5).

رابطه بین میزان دیس لیپوپروتئینمی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی.

انجمن دیابت آمریکا برای بیماران مبتلا به دیابت ، اما بدون تظاهرات بالینی آترواسکلروز عروق کرونر ، بیماران با بیماری شریان کرونر ایجاد شده را از نظر خطر عوارض قلبی عروقی برابر می کند.

متن کار علمی با موضوع "ویژگی های درمان دیس لیپیدمی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2"

S.A. URAZGILDEEVA 1 3، MD، O.F. دکتر مالالیا 2

1 مرکز علمی و کلینیکی و آموزشی "قلب و عروق" ، دانشکده پزشکی ، دانشگاه ایالتی سن پترزبورگ

2 دانشگاه علوم پزشکی شمال غربی. من مونیکوف ، سن پترزبورگ

3 مرکز آترواسکلروز و اختلالات لیپیدی بیمارستان کلینیکی شماره 122 به نام L.G. سوکولووا ، سن پترزبورگ

ویژگی های درمان دیس لیپیدمی

در بیماران مبتلا به 2 نوع دیابت قند خون

این بررسی به ویژگی های تشخیص و درمان دیس لیپیدمی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 به منظور جلوگیری از عوارض قلبی عروقی جدی اختصاص یافته است.

سطح چربی را هدف قرار دهید

ایمنی در درمان کاهش دهنده چربی

دیابت قندی (DM) یک بیماری مزمن پیشرونده است که در قرن XXI به وجود آمده است. توزیع واقعاً همه گیر براساس اعلام فدراسیون بین المللی دیابت ، شیوع این بیماری در جهان تا سال 2015 به 415 میلیون نفر رسیده است. تا سال 2040 ، افزایش تعداد بیماران به 682 میلیون نفر پیش بینی می شود ، یعنی به زودی می توان این بیماری را در هر دهمین شخص جهان تشخیص داد. بنابراین ، دیابت واقعاً توسعه پایدار بشریت را به خطر می اندازد. اوضاع در روسیه روند جهانی را تکرار می کند. بنابراین ، براساس ثبت احوال دولت بیماران مبتلا به دیابت ، در ژانویه سال 2015 در فدراسیون روسیه حدود 4.1 میلیون نفر وجود دارد و بیش از 90٪ از آنها به دیابت نوع 2 - 3.7 میلیون مبتلا هستند. در ضمن ، نتایج حاصل از مطالعات کنترل و اپیدمیولوژیک انجام شده است. FSBI "مرکز علمی غدد درون ریز" وزارت بهداشت فدراسیون روسیه در دوره 2002 تا 2010 ، نشان داد که تعداد واقعی بیماران مبتلا به دیابت در روسیه 3-4 برابر بیشتر از ثبت رسمی است و به 9-10 میلیون نفر می رسد ، که این تقریباً 7٪ از جمعیت است. طبق اعلام فدراسیون بین المللی دیابت ، در روسیه حدود 12.1 میلیون بیمار مبتلا به دیابت وجود دارد و کشور ما از نظر شیوع این بیماری در رده پنجم قرار دارد و چین ، هند ، آمریکا و برزیل را در پیش رو دارد. تعداد عوارض عروقی دیابت که یکی از اصلی ترین دلایل ناتوانی و مرگ بیماران است نیز در حال افزایش است.

ارتباط دیابت و بیماریهای قلبی

هایپرگلیسمی مزمن در دیابت با آسیب و اختلال در عملکرد ارگان ها و بافت های مختلف (به ویژه چشم ها ، کلیه ها و اعصاب) همراه است ، به دلیل تغییر خاص خاص در ریزآرایی یا میکروآنژیوپاتی. میکرو و ماکروآنژیوپاتی منجر به افزایش مرگ و میر قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 می شود که در جمعیت عمومی 4-5 برابر بیشتر از این شاخص است. 80٪ مرگ و میر بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 با تظاهرات آترواسکلروز همراه است و٪٪ آنها ناشی از بیماری عروق کرونر قلب (CHD) است. بیش از 75٪ بستری در بیماران دیابتی نیز با تظاهرات آترواسکلروز موضعی یا موضعی دیگر همراه است. بنابراین ، 50-70 of از تمام قطع عضو غیر آسیب زا در اندام تحتانی توسط بیماران مبتلا به دیابت اختصاص یافته است.

میکرو و ماکروآنژیوپاتی منجر به افزایش مرگ و میر قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 می شود که در جمعیت عمومی 4-5 برابر بیشتر از این شاخص است.

برخی از غدد درون ریز به دلیل اثر منفی قند خون و عوامل ژنتیکی بر روی سیستم عروقی ، آترواسکلروز را از عوارض دیابت می دانند. به قیاس با عوارض ریز عروقی: رتینوپاتی دیابتی و نفروپاتی - آترواسکلروز حتی به عنوان عارضه ماکرووواسکولار شناخته می شود. در عین حال ، برای متخصصان قلب آشکار است که آترواسکلروز در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 یک بیماری مستقل است ، در حالی که دیابت به عنوان یکی از مهمترین عوامل خطر برای ایجاد آترواسکلروز عمل می کند. بنابراین ، بزرگترین مطالعه اپیدمیولوژیک ، INTRHEART ، که در سالهای 2000-2004 انجام شد ، نشان داد که دیابت سومین عامل مهم در بروز انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) در مردان میانسال است.

بعد از نقض متابولیسم چربی و سیگار کشیدن ، حتی قبل از فشار خون شریانی.

همچنین مشخص است که دیابت پیش آگهی سیر بیماری عروق کرونر قلب را به میزان قابل توجهی خراب می کند و خطر عوارض و مرگ و میر جدی را در بروز حوادث حاد کرونر افزایش می دهد. IHD در بیماران مبتلا به دیابت دارای ویژگی های جریان است که برای پزشک آشنا است. آنژین صدری غالباً غیرعادی است و حتی ممکن است نقض جدی جریان خون کرونر همراه با درد نباشد. در برخی موارد ، حتی AMI می تواند از نظر طبیعت بدون درد باشد و فقط هنگام ضبط ECG تشخیص داده می شود. دوره AMI با کندی در روند ترمیم مشخص می شود ، که می تواند منجر به تشکیل آنوریسم بطن چپ خیلی بیشتر از افراد با سطح طبیعی گلوکز شود. علاوه بر این ، آریتمی جدی قلبی و تظاهرات نارسایی مزمن قلبی ثبت شده است ، که دوره آن به طور قابل توجهی میکروآنژیوپاتی دیابتی را بدتر می کند.

همانطور که تجزیه و تحلیل مختصر 11 کارآزمایی بالینی T1MI انجام شده از سال 1997 تا 2006 نشان داد ، در میان 62 هزار بیمار ، 17.1٪ از بیماران مبتلا به دیابت بودند. برای این بیماران میزان مرگ و میر 30 روزه با رشد AMI با افزایش در بخش BT و 2.1٪ با AMI بدون افزایش در بخش BT 8.5٪ است که تقریباً 2 برابر بیشتر در بیماران مبتلا به AMI بدون دیابت است. نویسندگان این نشریه این واقعیت را در تعیین تاکتیک های مدیریتی چنین بیمارانی که نیاز به فعال ترین ، حتی "تهاجمی" درمانی از جمله کاهش لیپیدها دارند ، مهم دانسته اند. آنژیوگرافی عروق کرونر معمولاً ماهیت دیستال بیماری عروق کرونر را نشان می دهد و این امر باعث می شود انجام تجدید عروق جراحی میوکارد دشوار شود. این بیماران همچنین با ضایعه گسترده آترواسکلروتیک بسیاری از استخرهای عروقی از جمله شریان های نوع عضلانی با تمایل به ایجاد آنوریسم عروقی و پوسیدگی پلاک ها با تشکیل ترومبوز مشخص می شوند. لازم به ذکر است که روند آترواسکلروتیک در دیابت بسیار زودتر از افرادی که این بیماری را ندارند ، ایجاد می شود. واقعیت وجود اختلالات جدی در متابولیسم چربی در بیماران مبتلا به دیابت نقش مهمی در این امر دارد.

ویژگیهای دیس لیپیدمی در دیابت قندی

مطابق با تعریف بیماری ارائه شده در الگوریتم های مراقبت های پزشکی تخصصی برای بیماران مبتلا به دیابت ، دیابت گروهی از بیماری های متابولیک (متابولیک) است که با هایپرگلیسمی مزمن مشخص می شود و نتیجه آن نقض ترشح انسولین ، عمل انسولین یا هر دو عامل است. البته نقش اصلی انسولین در بدن انسان اطمینان از نفوذ گلوکز به سلول ها و استفاده از آن به عنوان منبع سریع انرژی است. با این حال ، انسولین هورمون طیف بسیار وسیع تری دارد

اقدامات ، بر انواع دیگر ارز تأثیر می گذارد. انسولین بیش از حد ، که به ناچار در حضور مقاومت به انسولین در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 رخ می دهد ، منجر به ایجاد تعدادی از اثرات می شود که می تواند آتروژنیک قلمداد شود. انسولین بیش از حد باعث افزایش توانایی چسبندگی مونوسیت ها ، تحریک تکثیر شریان های HMC ، منجر به اختلال عملکرد اندوتلیال و افزایش فعالیت پلاکت و فاکتور رشد پلاکت ها می شود.

خیلی اوقات ، با دیابت نوع 2 ، دیس لیپیدمی (DLP) ایجاد می شود که از نظر ماهیت ثانویه است. در برخی موارد ، تشخیص چنین DLP ممکن است پیش از تشخیص اختلالات متابولیسم کربوهیدرات باشد و به عنوان پایه آزمایش تحمل گلوکز عمل می کند.

تحقیق INTRHEART نشان داد که دیابت سومین عامل خطرناک در بروز انفارکتوس حاد میوکارد در مردان میانسال پس از متابولیسم لیپید و سیگار کشیدن ، حتی قبل از آن است.

ویژگی های اصلی DLP در دیابت نوع 2 افزایش سطح تری گلیسیرید (TG) در ترکیب لیپوپروتئین های با چگالی بسیار کم (VLDL) و کاهش سطح کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (کلسترول HDL) است.

از آنجا که علت ایجاد فشار خون بالا (GTG) در دیابت نوع 2 است ، می توان از حساسیت پایین بافت چربی احشایی به اثر ضد پولیشی انسولین نام برد ، که منجر به افزایش لیپولیز ، ورود مقدار زیادی اسیدهای چرب آزاد به جریان خون در پرتال و در نتیجه می شود. سنتز TG و VLDL توسط کبد را افزایش می دهد. علاوه بر این ، با هایپرگلیسمی ، فعالیت لیپوپروتئین لیپاز پروتئین اندوتلیال (LPL) ، که مسئولیت کاتابولیسم TG و VLDL را بر عهده دارد ، کاهش می یابد ، که این تخلف را تشدید می کند. کاهش کلسترول HDL در دیابت نوع 2 به دلیل افزایش فعالیت LPL کبدی و تسریع کاتابولیسم HDL است. غلظت کلسترول در لیپوپروتئین های با چگالی کم (LDL) در بیماران مبتلا به دیابت معمولاً افزایش نمی یابد ، با این وجود ، تعدادی از بیماران با DLP ترکیبی یا مختلط تشخیص داده می شوند ، به خصوص اگر دیابت در برابر پس زمینه DLP اولیه ، از نظر ژنتیکی از پیش تعیین شده ، تشخیص داده شود. در عین حال ، حتی با سطح پایین کلسترول LDL ، بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 با توجه به توانایی بالای آنها در اکسیداسیون و گلیکوزیلات ، با غلبه کسری از LDL متراکم کوچک و دارای آتروژنی بالا ، مشخص می شوند. به نوبه خود ، گلیکوزیلاسیون و اکسیداسیون HDL منجر به کاهش در خواص ضد اتوژن آنها می شود. ایجاد نفروپاتی دیابتی در بیماران ، افزایش سطح TG در حال حاضر و کاهش سطح کلسترول HDL را تشدید می کند. تغییرات کمی در طیف چربی ممکن است در انزوا اتفاق بیفتد ، اما بیشتر اوقات آنها با هم ترکیب شده اند و به آنها دیابتی لیپید دیابتی 6 ، 7 گفته می شود.

تشخیص آزمایشگاهی DLP دیابتی اگر تعیین مستقیم سطح کلسترول LDL انجام نشود ، می تواند یک عارضه شناخته شده باشد. فرمول مشهور و گسترده Friedwald برای محاسبه سطح کلسترول LDL در بیماران مبتلا به دیابت قابل استفاده نیست ، زیرا سطح بالای TG و محتوای کم کلسترول HDL منجر به تحریف جدی در نتیجه می شود. در سطح TG از 4.5 میلی مول در لیتر ، محاسبه سطح کلسترول LDL با استفاده از این فرمول نادرست است. تعیین مستقیم سطح کلسترول LDL می تواند به دور از همه آزمایشگاه ها انجام شود. مطابق با توصیه های EAB 2011 و NOA / RKO 2012 ، توصیه می شود افراد دارای سطح TG 2.3 mmol / l سطح کلسترول را که با HDL همراه نیست (کلسترول غیر HDL) تعیین کنند. این شاخص کاملاً ساده محاسبه می شود - از سطح کلسترول کل ، لازم است سطح کلسترول HDL 8 ، 9 کم شود.

ویژگی های اصلی DLP

دیابت نوع 2 افزایش سطح است

تری گلیسیریدها ، لیپوپروتئین ها

تراکم بسیار کم و کاهش سطح

کلسترول لیپوپروتئین بالا

در آزمایشگاه های تخصصی چربی ، می توان شاخص های اضافی را توصیف DLP دیابتی ثانویه و خدمت به عنوان یک معیار دقیق تر و زودتر برای آتروژن زایی سرم خون تعیین کرد: محتوای پروتئین متراکم LDL و پروتئین apoV. بعضی اوقات انجام این آزمایشات به شما امکان می دهد تا در مورد لزوم تصحیح داروی DLP تصمیمی آگاهانه بگیرید ، اگرچه بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بیشتر بیمارانی با ریسک قلبی و عروقی بسیار بالا (SS) هستند ، که به درمان کم کننده لیپید نیاز دارند.

بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 - بيماران با خطر بسيار بالاي كارديوواسكولار

ارزیابی ریسک رده بندی CC برای توسعه مدیریت بهینه بیمار و تعیین یک درمان مناسب که می تواند یک سطح بهینه از کلسترول LDL را حفظ کند ، بسیار مهم است. مطابق مفاد توافق نامه های توافق شده ESC / EASD در مورد دیابت ، پیش دیابت و CVD ، مصوب سال 2014 ، بیماران مبتلا به دیابت باید به عنوان گروهی با ریسک بالا و بسیار زیاد از عوارض CC در نظر گرفته شوند: بیماران مبتلا به دیابت و حداقل یک عامل خطر برای SS بیماری ها یا آسیب به اندام های هدف باید به عنوان یک گروه با ریسک بسیار بالا در نظر گرفته شود و سایر بیماران مبتلا به دیابت به عنوان یک گروه پرخطر. بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 یا نوع 1 با آسیب به اندامهای هدف و میکروآلبومینوری نیز طبق مفاهیم توصیه های مربوط به تصحیح دیس لیپیدمی NLA / RKO 2012 و EAS 2011 به عنوان CC بسیار پر خطر طبقه بندی می شوند. . ، به همراه بیمارانی که از بیماری عروق کرونر و / یا آترواسکلروز شریانی محیطی ، سکته مغزی ایسکمیک ، با بیماری مزمن کلیوی متوسط ​​یا شدید ، و همچنین بیمارانی که 10 سال خطر ابتلا به CC- مرگ آنها است ، 10٪ ORE است (جدول 1). در عین حال ، خطر بروز عوارض CC در بیماران مبتلا به دیابت بیشتر از افراد فاقد این بیماری است و در خانمها 5 برابر بیشتر است ، در آقایان 3 بار 8 ، 9 است. بنابراین ، اگر خطر نتیجه ای کشنده با توجه به مقیاس SCORE ارزیابی شود ، به عنوان مثال ، در 5٪ ، برای زنان و آقایان مبتلا به دیابت به ترتیب 25 و 15٪ است ، یعنی به طور قطع چنین بیمارانی می توانند به عنوان خطر بسیار زیاد عوارض CC طبقه بندی شوند.

ويژگي هاي درمان هيپوليپيدمي بيماران مبتلا به ديابت نوع 2

جدول 1. سطح هدف کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (کلسترول LDL) برای بیماران گروه های مختلف قلبی و عروقی (CV) خطر 8 ، 9

طبقه خطر SS سطح هدف کلسترول LDL ، میلی مول در لیتر

ریسک بسیار زیاد الف) مبتلایان به IHD و / یا آترواسکلروز شریانی محیطی ، سکته مغزی ایسکمیک ، که با روشهای تشخیصی تأیید شده است ب) بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 یا نوع 1 با آسیب به اندامهای هدف و با میکروآلبومینوری) ج) بیماران دارای متوسط ​​یا شدید بیماری مزمن کلیه - میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) آیا نمی توانم آنچه نیاز دارید را پیدا کنید؟ خدمات انتخاب ادبیات را امتحان کنید.

ریسک بالا الف) افزایش قابل توجه در یکی از فاکتورهای خطر ، به عنوان مثال ، HCS شدید یا AH بالا) با خطر SCORE - نمره 5 - و من نمی توانم آنچه را که شما نیاز دارید پیدا کنید؟ خدمات انتخاب ادبیات را امتحان کنید.

ASPEN 505 Atorvastatin 10 میلی گرم / دارونما 18٪

مراقبت از 586 پراواستاتین 40 میلی گرم / دارونما 25٪ (P = 0.05)

LIPID 1077 Pravastatin 40 mg / placebo 21 °٪ (من نمی توانم آنچه را لازم دارید پیدا کنید؟ یک سرویس انتخاب ادبیات را امتحان کنید.

اثر اصلی آنها کاهش سطح TG تا 20-50٪ ، میزان کلسترول تام و کلسترول LDL تحت عمل فیبرات 10-25٪ کاهش می یابد. لازم به ذکر است که در نتیجه درمانی با فیبراتها ، میزان قابل توجهی در کلسترول HDL (10-25٪) افزایش یافته است.علاوه بر اثر کاهش چربی در فیبرها ، فیبرها ، به ویژه فنوفیبات ، خاصیت ضد التهابی دیگری نیز دارند و سطح اسید اوریک در پلاسما را کاهش می دهند. در یکی از اولین مطالعات داروهای کلاس فیبرات ، همی فیبروزیل ، HHS ، 135 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 شرکت کردند. در گروه درمان فعال ، تعداد حوادث SS 60٪ كمتر از گروه دارونما بود ، اما به دلیل اندازه كوچك نمونه ، اختلاف آماری معنی دار نبود. مطالعه VA-HIT شامل بیماران با سطح پایین کلسترول LDL ، 769 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 بودند که تقریباً یک سوم از کل بیماران (2،531 نفر) بود. در این گروه ، اختلاف تعداد حوادث SS بین افراد دریافت کننده گمی فیبروزیل و دارونما 24٪ و از نظر آماری معنی دار بود (05/0 = p).

مطالعات FIELD و ACCORD با فنوفیبات این واقعیت را تأیید کرده اند که کاهش قابل توجهی در خطر عوارض CC فقط در گروه افراد مبتلا به THG شدید و کلسترول HDL پایین قابل پیش بینی است. آنها کاهش قابل توجهی در عوارض کلان و عروق دیابت مشاهده کردند. به عنوان مثال ، در مطالعه FIELD ، پیشرفت معنی دار (رتینوپاتی) شبکیه در گروه درمانی فعال کاهش معنیداری (79٪) مشاهده کرد و نیاز به انعقاد لیزر 37٪ کاهش یافت. تغییرات مشابهی در نفروپاتی دیابتی و نوروپاتی مشاهده شد. خطر ابتلا به نفروپاتی دیابتی 18٪ و پیشرفت پروتئینوری 14٪ کاهش یافته است. تحت تأثیر فنوفیبرت درمانی ، فراوانی قطع عضو بدون آسیب به علت پای دیابتی 47 درصد کاهش یافته است. لازم به ذکر است که کاهش در فراوانی همه عوارض میکروواسکولار دیابت بدون در نظر گرفتن کنترل قند خون ، فشار خون یا مشخصات لیپید مشاهده شد. مکانیسم این اثر ممکن است به دلیل خاصیت ضد التهابی و آنتی اکسیدانی فنوفیبات باشد و نیاز به مطالعه بیشتر دارد. بنابراین ، استفاده از فیبرات ، همراه با استفاده از استاتین ، در درمان DLP در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 قابل توجیه است.

در سطح TG که از 4.5 میلی مول در لیتر تجاوز نمی کند ، یک داروی استاتین به عنوان اولین داروی انتخابی تجویز می شود و در عین حال با حفظ تلفظ THG (بالاتر از 2.3 میلی مول در لیتر) ، داروی دوم ، فنو فیبرات ، به درمان اضافه می شود. اگر سطح TG از 4.5 میلی مول در لیتر تجاوز کند ، تجویز همزمان استاتین و فنوفیبات 17 ، 18 ممکن است توجیه شود ، طبیعتاً استفاده از روش کاهش لیپید ترکیبی ، در مورد نظارت منظم از ایمنی درمانی ، وظایف خاصی را به پزشک تحمیل می کند. هنگامی که استاتین و فیبرات با هم استفاده می شوند ، کنترل فعالیت کراتین فسفوکیناز را کنترل می کند

(CPK) هر 3 ماه انجام می شود. سال اول درمان ، صرف نظر از اینکه بیمار شکایت از درد و ضعف عضلات دارد یا خیر. همچنین باید هر 6 ماه باشد. فعالیت آلانین آمینوترانسفراز (ALT) و میزان کراتینین را کنترل کنید. در این راستا ، می خواهم توجه داشته باشم که فعالیت ALT و CPK باید قبل از شروع درمان با کاهش لیپید ارزیابی شود که البته برای هر بیمار ، نه تنها بیماران دیابتی صادق است. علاوه بر این ، باید به خاطر داشت که استفاده ترکیبی از gemfibrosil با هر گونه استاتین به دلیل در معرض خطر بالای عوارض جانبی به دلیل ویژگی های دارویی فارماکوکینتیک این دارو 8 ، 9 ممنوع است.

الگوریتم های ارائه مراقبت های پزشکی تخصصی برای بیماران مبتلا به دیابت ، استاتین را برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و نوع 2 در صورت وجود خطر بسیار زیاد تجویز می کند یا در صورت عدم دستیابی به سطح هدف کلسترول LDL و TG حاصل نمی شود

با توجه به اهمیت بی قید و شرط کاهش لیپیدها در کاهش خطر بروز بیماری SS در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 ، می خواهم این واقعیت را یادآوری کنم که کارآزمایی های تصادفی بزرگ ، اهمیت آن را اثبات کرده است.

کنترل گلیسمی در کاهش خطر پیشرفت عوارض عروقی در این دسته از بیماران 19 ، 20 ، 21.

بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 در بیشتر موارد باید در معرض خطر بسیار قلبی عروقی قرار بگیرند.

دیس لیپیدمی ثانویه در مبتلایان به دیابت ویژگی های خاص خود را دارد: سطح بالای تری گلیسیرید با سطح کلسترول HDL پایین و همچنین افزایش محتوای LDL متراکم و کوچک.

همانطور که در درمان دیس لیپیدمی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 ، علاوه بر سطح کلسترول LDL ، می توان از شاخص غیر HDL-C استفاده کرد.

کلاس اصلی داروهایی که برای مصرف در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 توصیه می شود ، استاتین ها ، بطور عمده آتورواستاتین و گلاب وستاتین است.

علاوه بر استاتین ها ، می توان از یک مهارکننده جذب کلسترول ezetimibe استفاده کرد ، و از فنو فبرات ممکن است برای کاهش تری گلیسیرید و جلوگیری از عوارض میکرو عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 استفاده شود. f

1. اطلس دیابت IDF ، چاپ 7 ، 2015. http // www. diabetatlas.org/res منابع/2015-atlas.html.

2. توصیه های بالینی: "الگوریتم های مراقبت های پزشکی تخصصی برای بیماران مبتلا به دیابت" ، چاپ هفتم ، 2015 ، ویرایش شده توسط II. ددووا ، M.V. شش کووی

3. یوسف س ، هاوکن س ، اوون پو S و همکاران. محققان مطالعه INTERHEART. اثر عوامل خطرزا به طور بالقوه قابل تغییر در ارتباط با انفارکتوس میوکارد در 52 روش (مطالعه INTERHEART): مطالعه مورد- شاهد. لانس ، 2004 ، 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM ، Atewart GC ، McCabe CY و همکاران. دیابت و مرگ و میر به دنبال سندرمهای حاد عروق کرونر. لاما ، 2007 ، 298 (7): 765-775.

5. Krasilnikova E.I. ، مطلوب Y. V. ، Shlyakhto E.V. نقش انسولین در ایجاد آترواسکلروز. در کتاب آترواسکلروز مشکلات بیماری زایی و درمان. SPB 2006: 137-163.

6. Glinkina I.V. درمان اختلالات متابولیسم چربی در دیابت نوع 2. پزشک معالج ، 2002 ، 6: 6-8.

7. Sniderman AD، Lamarche B، Tilley J et al. هایپرتی گلیسیریدمی hyperapoB در دیابت نوع 2. مراقبت از دیابت ، 2002 ، 25 (3): 579-582.

8. دستورالعمل های ESC / EAS برای مدیریت دیس لیپیدمی. کارگروه مدیریت دیس لیپیدمی های انجمن قلب و عروق اروپا (ESC) و اروپایی

انجمن آترواسکلروز (EAS). آترواسکلروز 2011 ، 217: S1-S44.

9- تشخیص و تصحیح اختلالات متابولیسم چربی برای پیشگیری و درمان تصلب شرایین توصیه های روسیه (ویرایش V). آترواسکلروز و دیس لیپیدمی ، 2012 ، 4.

10. توصیه هایی برای دیابت ، پیش دیابت و بیماری های قلبی عروقی. کارگروه دیابت ، پیش بینی و بیماریهای قلبی عروقی انجمن اروپایی قلب و عروق (ESC) با همکاری اتحادیه اروپا برای مطالعه دیابت (EASD). مجله قلب و عروق روسی ، 2014 ، 3 (107): 7-61.

11- کویتروویچ PO. دیس لیپیدمی در گروههای ویژه. دیس لیپیدمی ، 2010: 124.

12.2013 دستورالعمل ACC / AHA در مورد درمان کلسترول خون برای کاهش خطر قلبی عروقی آترواسکلروتیک در بزرگسالان: گزارشی از کالج آمریکایی قلب و عروق / کارکنان انجمن قلب آمریکایی در مورد دستورالعملهای تمرین. گردش ، 2014 ، 129 ، 25 (عرضه 2): 1-45.

13. جونز PH ، دیویدسون MH ، استین EA و همکاران. مقایسه اثربخشی و ایمنی روزوآستاتین در مقابل آتورواستاتین ، سیمواستین و پرواستاتین در دوزها (آزمایش ستلار). عامر J. Cardiol.، 2003، 92 (2): 152-160.

14. Urazgildeeva S.A. درمان هیپولیپیدمی در تمرین پزشک عمومی به صورت سرپایی. مشاوره پزشکی در کلینیک. 2013 ، 6: 56-64.

15. Warraich HL ، Wong ND ، Rana JS. نقش درمان ترکیبی در دیس لیپیدمی دیابتی. فر کاردیو Rep، 2015، 17 (5): 32.

16. Keech A ، Simes RJ ، Barter P et al. تأثیر درمان طولانی مدت فنو فبرات بر حوادث قلبی عروقی در 9795 نفر مبتلا به دیابت نوع 2 (مطالعه FIELD): کارآزمایی کنترل شده تصادفی. لانس ، 2005 ، 366 (9500): 1849-1861.

17. صفحه اصلی P ، Mant ، Diaz J ، گروه توسعه راهنمایی ترنر. مدیریت دیابت نوع 2: خلاصه راهنمایی های NICE به روز شده. BMJ ، 2008 ، 336 (7656): 1306-1308.

18. دیابت نوع 2 در بزرگسالان: مدیریت. راهنمای NICE منتشر شده: 2 دسامبر 2015. خوب. org.uk/guidance/ng28.

19. گروه مطالعه دیابت آینده نگر در انگلستان (UKPDS). کنترل قند خون شدید با سولفونیلور یا انسولین در مقایسه با درمان معمول و خطر عوارض در بیماران مبتلا به 2 دیابت (UKPDS). لانس ، 1998 ، 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT ، Wareham N et al. انجمن هموگلوبین A1C با بیماری های قلبی عروقی و مرگ و میر در بزرگسالان: بررسی آینده نگر اروپا به سرطان در نورفولک. آن کارورز ماد ، 2004 ، 141 (6): 413-420.

21. هاردی DS ، هولزچر DM ، آراکیکی و همکاران ، انجمن شاخص گلیسمی و بار گلیسمی با خطر ابتلا به بیماری قلبی حاد قلبی در بین سفید پوستان و آمریکایی های آفریقایی تبار با و بدون دیابت نوع 2: خطر آترواسکلروز در مطالعه جوامع. آن اپیدمیول. ، 2010 ، 20 (8): 610-616.

مهارکننده های HMG-COA ردوکتاز (استاتین)

به عنوان یک کلاس ، این داروها به راحتی قابل تحمل و در کاهش کلسترول LDL موثر هستند و به همین دلیل امروزه در درمان هایپرلیپیدمی محبوب ترین هستند.
لوواستاتین ، سیمواستاتین و پرواستاتین متابولیت های قارچ ها یا مشتقات این متابولیت ها هستند. در حالی که فلوواستاتین ، آتورواستاتین و روزوواستاتین ماده کاملاً مصنوعی هستند. لوواستاتین و سیمواستاتین "داروهای طرفدار" هستند ، زیرا فعالیت خود را تنها پس از هیدرولیز در کبد شروع می کنند. داروهای باقی مانده در حال حاضر به صورت فعال تجویز می شوند.
مکانیسم عمل. مهارکننده های HMG-CoA ردوکتاز ، سرکوب آنزیم اصلی سنتز کلسترول ، ردوکتاز HMG-CoA ، همچنین باعث کاهش تولید آپو B100 حاوی لیپوپروتئین ها و تحریک گیرنده های LDL می شوند. در نتیجه ، محتوای پلاسمایی کلسترول LDL و تری گلیسیرید VLDL به خصوص در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 به شدت کاهش می یابد.
فارماکوکینتیک جذب دستگاه گوارش این داروها از 30٪ (آتورواستاتین) تا> 90٪ (فلوواستاتین) متغیر است. 79٪ (سیمواستاتین) کلیه استاتین ها در کبد در 50٪ (پرواستاتین) متابولیزه می شوند. استاتین ها بطور عمده در فرم پروتئین محدود شده (> 80٪) دفع می شوند ، به استثنای پرواستاتین ، که پروتئین آنها کمتر از 50٪ است. لوواستاتین ، سیمواستاتین و آتورواستاتین در سیستم سیتوکروم P450 توسط آنزیم CYP3A4 متابولیزه می شوند و فلوواستاتین و روزوواستاتین بسترهای آنزیم CYP2C29 هستند ، اگرچه روزوواستاتین عمدتا بدون تغییر دفع می شود. ترخیص کالا از گمرک Pravastatin از طریق سولفوناسیون و از طریق پروتئین حمل و نقل آنیونی آلی مخصوص کبد صورت می گیرد ، که وظیفه جذب استاتین ها از گردش خون را دارد. کبد محل اصلی برای از بین بردن استاتین است. دفع قابل توجه توسط کلیه ها فقط برای پروواستاتین مشخصه است ، اما با نارسایی کلیوی ، سطح پروواستاتین در خون افزایش نمی یابد ، زیرا سطح بالایی از حذف در کبد دارد. سطح لوواستاتین و روزوواستاتین در بیماران اورمیک افزایش می یابد. از آنجا که کمترین میزان دفع کلیوی مشخصه آتورواستاتین (70 میلی گرم درصد) است.

اثر جانبی اصلی استاتین میوزیت است که بندرت ایجاد می شود.

1 مورد / 2000 بیمار. اگرچه استاتین ها متعلق به داروهای کبدی نیستند ، اما می توان افزایش متوسط ​​در آزمایش های کبدی را در پس زمینه آنها مشاهده کرد ، بنابراین ، بنابراین عملکرد کبد باید قبل از تجویز استاتین بررسی شود. استاتین ها بر متابولیسم کربوهیدرات تأثیر نمی گذارند.
استاتین ها در دوران بارداری و شیردهی منع مصرف دارند. در افراد مسن ، درمان باید با حداقل دوزها انجام شود ، زیرا امکان افزایش حساسیت به آنها وجود دارد.
عوارض جانبی عوارض جانبی شایع شامل آرتروالژی ، سوءهاضمه ، یبوست و درد شکم است. موارد نادر میوپاتی شدید و رابدومیولیز ، که با درد شدید عضلات همراه بود ، شرح داده شده است. به ندرت ، سمیت کبدی در طی درمان استاتین مشاهده می شود.

گیرنده اسیدهای صفراوی

رزین هایی که در روده اسیدهای صفراوی صفرا می شوند و به آنها اسیدهای صفراوی (SCFA) می گویند ، باعث کاهش LDL-C 15-30٪ می شوند و در عین حال بر غلظت HDL تأثیر می گذارند. SCFA ها به طور بالقوه می توانند تری گلیسیریدها را افزایش دهند. انجمن دیابت آمریکا ، SCFA را به عنوان یک درمان مهم برای دیس لیپیدمی در بیماران مبتلا به دیابت تشخیص داده است ، و اثر کاهش HDL آنها با مهار کننده های HMG-CoA ردوکتاز (استاتین) همزمان با یکدیگر هم افزایی می کند. داروی این سری Colesevelam همچنین به طور موثری سطح HbAlc را در T2DM کاهش می دهد - 0.5٪ بیشتر از دارونما. از این نظر ، در ژانویه 2008 ، چرخ توسط FDA به عنوان داروی ضد دیابتی دیگر شناخته شد.
مکانیسم عمل. SKHK اسیدهای صفراوی را در روده می چسباند و مانع از جذب آنها می شود. کاهش غلظت اسیدهای صفراوی آنزیم کبدی 7-α-هیدروکسیلاز را تحریک می کند ، که وظیفه تبدیل کلسترول به اسیدهای صفراوی را بر عهده دارد. افزایش تبدیل کلسترول به اسیدهای صفراوی ، به نوبه خود ، گیرنده های LDL را تحریک می کند ، که باعث افزایش ترشح LDL از خون می شود. در نتیجه ، SCFA کلسترول کل ، LDL ، آپولیپوپروتئین B را کاهش داده و غلظت HDL-C را افزایش می دهد. مکانیسمی که منجر به کاهش قند خون تحت تأثیر SCFA شود هنوز ناشناخته است.
فارماکوکینتیک SKHK به حداقل درجه جذب می شود و اثر خود را در سطح روده نشان می دهد. اثر درمانی به میزان کاهش کلسترول بستگی دارد و بعد از چند هفته ظاهر می شود.
تداخلات دارویی. SKHK بر میزان جذب و میزان مصرف بسیاری از داروها از جمله سولفونامیدها ، ضد تشنج ها ، ضد بارداری و ضد بارداری خوراکی تأثیر می گذارد. در هر صورت ، اگر دارو دارای "محدوده عملی درمانی محدود" است ، باید 4 ساعت قبل از مصرف SCFA یا 4 ساعت پس از مصرف SCFA مصرف شود.
اثربخشی درمانی ، نواقص و عوارض جانبی. از SKHK برای از بین بردن فشار خون بالا استفاده می شود ، اما از آنجا که می توانند باعث افزایش تری گلیسیرید شوند ، این شاخص متابولیسم چربی باید بیشتر مورد بررسی قرار گیرد. به همین دلیل ، SCLC نباید برای بیماران مبتلا به هیپر تری گلیسیریدمی موجود تجویز شود. با توجه به بروز یبوست در بیمارانی که SCFA دریافت می کنند ، این عارضه جانبی می تواند یک مشکل خاص برای بیماران مبتلا به دیابت باشد. با توجه به اثرات اثبات قند خون ، بهتر است از کرم های چرخ دار تجویز دیابت نوع 2 استفاده شود. محدودیت زمانی - پرهیز از مصرف سولفونامیدها و سایر داروها ، مشاهده فاصله ساعتی قبل و 6 ساعت پس از مصرف SCFA ، برای بسیاری از افراد می تواند مشکل ساز باشد.
عوارض اصلی SCFA یبوست و سوء هاضمه است. میالژی ، پانکراتیت ، تشدید بواسیر ، نفخ و افزایش آنزیم های کبدی نیز مشاهده شد.
موارد منع مصرف و محدودیت. SKHK در بیمارانی که دارای سنگ در کیسه صفرا هستند ، با انسداد کامل صفراوی یا انسداد دستگاه گوارش منع مصرف دارد ، در بیماران با تری گلیسیرید بالا در خون باید مراقبت ویژه ای انجام شود.

مشتقات اسید فیبریک (fenofibrate و heme-fibrosyl) آگونیست های آلفا PPAR هستند و اثر متفاوتی در متابولیسم چربی دارند و خطر حوادث قلبی عروقی را کاهش می دهد. آنها برای درمان دیس لیپیدمی در بیماران مبتلا به دیابت توصیه می شود. به طور کلی ، در بیماران دیابتی ، فیبراتها تری گلیسیریدها را به میزان 35-50٪ ، LDL-C را 5-20٪ و HDL-C را 10-20٪ افزایش می دهند. فنوفیبات به عنوان یک جایگزین اساسی برای درمان LDL-C بالا در بیماران دیابتی که در آنها استاتین قادر به ارائه سطح لیپیدهای هدف نیستند و در صورت استفاده در ترکیب با استاتین ، اثر هم افزایی دارند.

مکانیسم عمل. فیبرات با فعال کردن PPAR-a ، متابولیسم لیپیدها را به شرح زیر تغییر می دهد:

• افزایش سنتز لیپوپروتئین لیپاز ،
• سنتز آپو A-I و apo A-P که پروتئین های اصلی HDL هستند را افزایش دهید ،
• سنتز ABC-A1 ، که به جریان کلسترول به آپو A-1 در فرایند بیوژنز HDL کمک می کند ، افزایش دهید ،
• آپو A-C ، مهار کننده لیپوپروتئین لیپاز را کاهش داده و آپو A-V را افزایش دهید ، سنتز آن باعث کاهش سطح لیپوپروتئین های غنی از TG می شود ،
• بیان پروتئین مهم جذب کلسترول را کاهش دهید (Nieman-Pick C1-like-1).

علاوه بر تأثیرات فوق ، استرهای برادر فی با اتصال به گیرنده X کبدی (PCR) ، باعث کاهش لیپوژنز کبدی می شوند و باعث مهار لیپوژنز واسطه PCR می شوند. علاوه بر این ، علاوه بر تأثیر متابولیسم در لیپیدها ، فیبرات می توانند با استفاده از مکانیسم های زیر دارای اثر ضد اتوژنیکی باشند:

• فنوفیبات باعث کاهش سطح پروتئین واکنشی C ، اینترلوکین 6 و فسفولیپاز A2 مرتبط با لیپوپروتئین ، سه نشانگر التهاب ،
• فنوفیبات باعث کاهش فعالیت پروتئیناز فلز ماتریس شده و می تواند پایداری پلاکت را تقویت کند ،
• فنوفیبات ، اما احتمالاً مشتقات دیگر اسید فیبریک ، سنتز سنتز N0 اندوتلیال عروقی عروقی را تحریک نمی کند ،
• مشتقات اسید فیبرنیک افزایش مهار کننده فعال کننده پلاسمینوژن نوع 1 را که توسط انسولین تحریک می شود ، محدود می کند ، که باعث بهبود فعالیت فیبرینولیتیک در T2DM می شود ، که با هایپرینسولینمی مشخص می شود.

فنوفیبات نسبت به گمفیبروزیل مؤثر است ، سطح LDL-C را در بیماران با سطح بالای LDL بالا کاهش می دهد و سطح کلسترول را که در HDL-C در بیماران با فشار خون بالا وجود ندارد ، کاهش می دهد. فنوفیبرات ممکن است در کاهش سطح LDL در بیماران مبتلا به TG کم مفید باشد که به نظر می رسد که استاتین ها ، اسید نیکوتنیک و SCFA بی اثر هستند. فنوفیبات باعث کاهش سطح اسید اوریک می شود و باعث افزایش دفع ادرار می شود.
تعامل با داروهای دیگر. به طور کلی ، فیبرات باید با احتیاط همراه با استاتین استفاده شود ، زیرا این امر خطر میوپاتی و راابدو میولیز را افزایش می دهد. از آنجا که فیبرها کاملاً به آلبومین متصل هستند ، تأثیر وارفارین را تقویت می کنند.
اثربخشی درمانی ، نواقص و عوارض جانبی. اثر بالینی فیبراتها در طیف گسترده ای از مطالعات بالینی مورد بررسی قرار گرفته است. بر اساس داده های به دست آمده در آنها ، نتیجه گیری زیر می توان نتیجه گرفت:

• تجزیه و تحلیل گذشته نگر از داده های NNT (آزمایش هلسینکی قلب ، گمفیبروزیل) نشان داد که بزرگترین مزیت برای گمیفیبروزیل در یک گروه با ریسک بالا است: که در عین حال ضریب بسیار بالایی از کلسترول-LDL / کلسترول-HDL (> 5) و سطح TG> 200 میلی گرم درصد دارند. در این گروه باعث کاهش 71٪ خطر ابتلا به PRS ،
• در مطالعه VA-HIT (دادگاه آزمایش شده Veteran Affears HDL Interventin) ، در عین حال ، اثربخشی بالای گمیفیبروزیل برای درجات مختلف متابولیسم کربوهیدرات مختل شده - از اختلال در تحمل به دیابت آشکار ،
• در مطالعه DIAS (مطالعه دیابت قند خون دیابتی) فنوفیبات در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 باعث پیشرفت آهسته تر آترواسکلروز ، که آنژیوگرافیک نشان داده شد ،

براساس داده های به دست آمده ، امکان سنجی درمان بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 با فیبرات به اثبات رسیده است. امروزه استاتین های دیابت اولین انتخاب هستند. فیبرات باید برای بیمارانی که تحمل استاتین ندارند ، یا به عنوان بخشی از درمان ترکیبی در بیماران مبتلا به هایپرلیپیدمی شدید مختصر با افزایش LDL-C تجویز شود. علاوه بر این ، در ترکیب ، مزیت در بین فیبرات ها به فنو فیبرات داده می شود.
برای کاهش سطح LDL در بیماران با سطح TG بسیار پایین می توان از فیبرات (خصوصاً فنوفیبات) نیز استفاده کرد ، اما برای این منظور ، ترجیحاً به داروهای سایر کلاس ها - استاتین ها ، اسید نیکوتین و اسکایپ (SCFA) اختصاص دارد.
برای دستیابی به حداکثر اثر ، درمان با فیبرات تا 3-6 ماه مورد نیاز است.
از آنجا که فیبرات باعث افزایش خطر ابتلا به کوللیتاسیس می شود ، نباید به بیماران مبتلا به دیابت مبتلا به اختلال در دستگاه مجاری صفراوی به دلیل نوروپاتی اتونوم دیابتی تجویز شود.
فیبرها عمدتاً توسط کلیه ها از بین می روند ، بنابراین باید توجه ویژه ای به میزان پیشرفت در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابت و همچنین در بیماران سالخورده وجود داشته باشد. فیبرات برای خانم های باردار و در دوران شیردهی تجویز نمی شود.
ناراحتی های دستگاه گوارش شایعترین عارضه جانبی درمان فیبر است و شامل سوء هاضمه ، حالت تهوع ، استفراغ ، یبوست یا اسهال ، درد شکم و افزایش گاز می باشد. در 2-3٪ از بیماران ، بثورات پوستی ظاهر می شود. عوارض جانبی سیستم عصبی مانند سرگیجه ، خواب آلودگی ، تاری دید ، نوروپاتی محیطی ، افسردگی ، اختلالات میل جنسی و عملکرد نعوظ همراه با درمان با گمفیبروزیل ایجاد می شود.

اسید نیکوتیک (نیاسین)

نیاسین (نیاسین ، نیکوتین آمید) یک ویتامین (B3 ، PP) است و طی 50 سال گذشته برای درمان هایپلی لیپیدمی مورد استفاده قرار گرفته است. در دوزهای زیاد ، به طور قابل توجهی بیش از نیاز روزانه طبیعی ، نیاسین سطح پلاسمائی های VLDL و LDL را از یک سو کاهش داده و از طرف دیگر سطح HDL را افزایش می دهد. این تنها داروی gi-polypidemic است که سطح لیپوپروتئین (a) را پایین می آورد. با این حال ، طیف گسترده ای از عوارض جانبی استفاده را دشوار می کند.
نیاسین به عنوان اولین خط درمانی برای هایپرتریگلیسیریدمی و / یا LDL-C با سطح پایین HDL-C توصیه می شود. در این حالت ، نیاسین می تواند با استاتین ، SCFA یا ezetimibe ترکیب شود.
مکانیسم عمل. نیاسین بر متابولیسم آپو لیپوپروتئین B (لیپوپروتئین های حاوی آپو B) و همچنین HDL تأثیر می گذارد. با فعال کردن گیرنده GPR109A در سلولهای چربی ، نیاسین باعث کاهش cAMP می شود که دوباره منجر به کاهش سطح لیپاز حساس به هورمون در بافت چربی می شود. در نتیجه ، هیدرولیز TG و بسیج اسیدهای چرب از بافت چربی کاهش می یابد. این باعث کاهش جذب اسیدهای چرب آزاد (FFAs) به کبد می شود که یک بستر اصلی برای تشکیل TG در LDL است. علاوه بر این ، نیاسین با مهار فعالیت دیگریکرول آسیل ترانسفراز 2 ، یک آنزیم کلیدی در سنتز تری گلیسیرید ، سطح TG را کاهش می دهد.
توجه داشته باشید که بتا-هیدروکسی بوتیرات یک بستر طبیعی برای GPR109A است ، بنابراین فعال شدن GPR109A مقاومت بدن در برابر ایجاد کتواسیدوز را افزایش می دهد.
اثر بر لیپوپروتئینهای حاوی apo B حاوی عمل اسید نیکوتین در سنتز VLDL می باشد. نیاسین تولید کبد VLDL را کاهش می دهد ، که تا حد زیادی با کاهش جریان FFA از بافت چربی به کبد همراه است. علاوه بر این ، نیاسین سنتز TG را مهار می کند و باعث تخریب داخل سلولی آپو B در سلولهای کبدی می شود. در مطالعات بالینی ، كاهش در سطح VLDL فقط هنگام كاهش TG ناشتا مشاهده شد. از آنجا که LDL متابولیت VLDL است ، بنابراین ، کاهش تولید VLDL با کاهش سطح LDL در خون همراه است.
علاوه بر این ، از طریق یک مکانیسم واسطه پروستاگلاندین ، ​​اسید نیکوتین باعث افزایش سنتز گیرنده ماکروفاژ سطح CD36 می شود که در اکسیداسیون LDL نقش دارد.
نیاسین سطح HDL-C را تا حدی بیشتر از سایر داروهای اصلاح کننده لیپید افزایش می دهد و این به دلیل کاهش ترشح HDL است که به نوبه خود ممکن است نتیجه کاهش TG در خون باشد.
نیاسین سنتز ABC-A1 ، یک انتقال دهنده اصلی داخل سلولی مرحله اولیه انتقال کلسترول برگشت پذیر را تحریک می کند.
بنابراین نیاسین:

• مانع از انتشار FFA از بافت چربی می شود ،
• فعالیت لیپوپروتئین لیپاز را افزایش می دهد ،
• سنتز تری گلیسیرید را کاهش می دهد ،
• حمل و نقل تری گلیسیرید از VLDL را کاهش می دهد ،
• لیپولیز را مهار می کند.

فارماکوکینتیک نیاسین به سرعت و کاملاً در معده و روده کوچک جذب می شود. غلظت اوج در خون 45 دقیقه پس از تجویز مشاهده می شود ، و 4 تا 4 ساعت بعد از تجویز طولانی می شود. وازودیلاتاسیون 20 دقیقه پس از مصرف نیاسین غیر طولانی مدت رخ می دهد و حدود یک ساعت طول می کشد. حدود 12٪ از نیاسین بدون تغییر در ادرار دفع می شود ، اما اگر دوز بیش از 1000 میلی گرم در روز باشد ، فرآیندهای متابولیکی نیاسین در بدن اشباع شده و در مقدار بیشتری از آن در ادرار دفع می شود. نیاسین به طور عمده در بافت کبد ، طحال و چربی جمع می شود.
تداخلات دارویی. راابدو میولیز به ندرت توسعه می یابد که نیاسین با استاتین گرفته می شود. از آنجا که نیاسین با SCFA همراه است ، فاصله بین نیاسین و SCFA باید 1 ساعت قبل و 4-6 ساعت پس از مصرف SCFA باشد. از آنجایی که نیاسین رگهای خونی را گشاد می کند ، می تواند اثر فشار خون داروهایی که رگ های خونی را گسترش می دهد - نیترات ها و مسدود کننده های کانال کلسیم - را تقویت کند.

داروها ، دوزها و رژیمهای درمانی
نیکوتینامید (NICOTINAMIDE) - دوز اولیه 100 میلی گرم 2 بار در روز ، با افزایش هفتگی 100 میلی گرم ، تا زمانی که دوز به 500 میلی گرم 2 بار در روز برسد. در مرحله بعدی ، برای رسیدن به مقادیر درمانی مورد نظر ، دوز 500 میلی گرم تیتراژ می شود. دوز می تواند به 4 گرم در روز برسد ، اما معمولاً 1500 میلی گرم در روز کافی است. برای از بین بردن فشار خون بالا. در صورت وجود قرمزی قابل توجه پوست ، 1 ساعت قبل از مصرف نیاسین ، آسپرین در حداقل دوز تجویز می شود.
نیاسین طولانی مدت در قرص های 500 ، 750 و 1000 میلی گرم موجود است. دوز اولیه 500 میلی گرم است که در هر 4 هفته 500 میلی گرم افزایش می یابد. دوز نگهداری آن 1-2 گرم در روز است. حداکثر 2 گرم در روز است.

اثربخشی بالینی. با دوز 4/4 گرم در روز ، اسید نیکوتین در سطح لیپوپروتئین ها به شرح زیر تأثیر می گذارد:

• سطح LDL-C را 20-30٪ کاهش می دهد ،
• سطح TG را به میزان 20-50٪ کاهش می دهد ،
• سطح HDL-C را 25-50٪ افزایش می دهد ،
• لیپوپروتئین (a) را 30٪ کاهش می دهد.

با توجه به اثربخشی بالینی ، تعیین شده توسط نقاط به اصطلاح پایانی اتخاذ شده برای ارزیابی آترواسکلروز ، اسید نیکوتین کاهش می یابد:

• مرگ و میر کل
• مرگ و میر قلبی عروقی ،
• فراوانی انفارکتوس میوکارد غیر کشنده - سایپرز ، باشگاه دانش

عوارض جانبی ، موارد منع مصرف. حداکثر 30 درصد بیماران به دلیل عوارض جانبی آن قادر به تحمل نیاسین نیستند: قرمزی ، خشکی ، اتیوز و خارش پوست ، آکنه سیاه ، گاستریت ، زخم گوارشی ، هپاتیت ، درد شکم ، افزایش اسید اوریک ، نقرس ، مقاومت به انسولین ، هایپرگلیسمی ، افت فشار خون و از دست دادن هوشیاری (نه اغلب) ، آریتمی دهلیزی (به ندرت) و آمبلیوپی سمی (بندرت).
قرص قرمزی پوست با مصرف دوزهای کوچک آسپیرین یا هر مهار کننده دیگر پروستاگلاندین (ایبوپروفن 200 میلی گرم) کاهش می یابد که 30 دقیقه قبل از نیاسین تجویز می شود. اگر درمان با حداقل دوز شروع شود ، عوارض جانبی کاهش می یابد ، دارو با غذا مصرف می شود ، اما نه با نوشیدنی های گرم. علاوه بر این ، توصیه می شود تنها در صورتی که قرمزی غیرقابل تحمل باشد و با مصرف یک مهار کننده پروستاگلاندین از بین نرود ، درمان را با یک داروی غیر طولانی مدت شروع کنید و به مدت طولانی مصرف کنید. در برابر پس زمینه درمان با اسید نیکوتین طولانی مدت ، شروع قرمزی غیرقابل پیش بینی می شود ، در بیشتر موارد درد شکم یا هپاتیت وجود دارد.
بیماران مبتلا به متابولیسم کربوهیدرات زودرس اختلال (قند خون ناشتا ، NTG) ممکن است در طول درمان با نیاسین به دیابت آشکار مبتلا شوند ، و بیماران مبتلا به دیابت آشکار می توانند به مقدار زیادی داروهای کاهش دهنده قند نیاز داشته باشند ، اگرچه HbAlc به میزان قابل توجهی افزایش نمی یابد. علاوه بر این ، افزایش قند خون بر کاهش فراوانی حوادث قلبی عروقی تحت تأثیر نیاسین تأثیر نمی گذارد.
نیاسین در بیمارانی که نقض قابل توجهی یا غیر قابل توضیح از عملکرد کبد ، زخم فعال پپتیک ، در دوران بارداری و شیردهی دارند ، تا 16 سالگی و با عملکرد کلیه مختل شده منع مصرف دارد.

اسیدهای چرب OMEGA-3
داروهای این کلاس حاوی اسیدهای چرب امگا 3 با زنجیره طولانی (EFAs) - اسید اییکوزوپنتائنوئیک (EPA) و اسید داکوزهگزاوائیئیک (DHA) هستند - و برای کاهش فشار خون بالا استفاده می شوند. با این حال ، اثر مثبت آنها فقط به تأثیر در سطح تری گلیسیریدها محدود نمی شود ، و مشخص شده است که آنها یک اثر ضد آتروژنیک دارند و خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر قلب و مرگ غیر منتظره آریتمی را کاهش می دهند. در نتیجه ، انجمن قلب و عروق آمریکا توصیه کرد که افراد مبتلا به بیماری قلبی عروقی روزانه 1 گرم از EPA به علاوه DHA مصرف کنند. همچنین مشخص شد که این اسیدها از تخریب عضلات وابسته به سن ، زوال عقل جلوگیری می کنند و همچنین در برخی از شرایط افسردگی تأثیر مثبت دارند.
در دیابت قندی ، آنها برای درمان پرفشاری خون مقاوم توصیه می شوند و به طور گسترده ای به عنوان یک درمان اضافی برای استاتین ها مورد استفاده قرار می گیرند ، زیرا باعث کاهش تری گلیسیرید و انسولین در T2DM می شوند.
مکانیسم عمل و کارآیی بالینی. اعتقاد بر این است که WFA ها بر سنتز VLDL و تری گلیسیریدها در کبد تأثیر می گذارند. علاوه بر این ، آنها تا حد زیادی بر تری گلیسیرید تأثیر می گذارند ، و در مقابل پس زمینه دوز 3/6 گرم در روز ، سطح TG توسط 25-50٪ کاهش می یابد. مانند گمفیبروزیل ، WFA می تواند 10٪ LDL و کلسترول تام را به ویژه در افراد مبتلا به دیس لیپیدمی مختلط افزایش دهد. HDL OZHK تحت تأثیر قرار نمی گیرد. اثر مثبت WFA بر فشار سیستولیک در افراد تحت درمان با فشار خون شریانی شرح داده شده است.
با T2DM ، افزایش متوسطی در LDL و کلسترول تام مشاهده شد. در T2DM ، OZHK در صورت وجود فشار خون بالا و مقاومت در برابر انسولین به عنوان كمكی برای استاتین درمانی مورد استفاده قرار می گیرد.
فارماکوکینتیک OZHK پس از تجویز به سرعت جذب می شود و به طور گسترده در بدن توزیع می شود. اسیدهای چرب در طی اکسیداسیون متابولیک به CO2 و آب از بین می روند.
تعامل با داروهای دیگر. از آنجایی که WFA ها تجمع پلاکت ها را سرکوب می کنند ، باید در هنگام تجویز ضد انعقاد ، ترومبولیتیک و مهار کننده های پلاکت باید توجه ویژه ای شود. اهمیت بالینی این تعامل بالقوه ناشناخته است.
آماده سازی ها ، دوزها و رژیم های درمانی. دوز معمول WFA موجود در کپسول ها 4 گرم در روز است که یک یا 2 بار در روز مصرف می شود. اگر تأثیر درمانی مطلوب در طی دو ماه حاصل نشود ، می توان دارو را لغو کرد.
عوارض جانبی و موارد منع مصرف. معمولاً ، هالیتوز ، تغییر در طعم ، ناراحتی دستگاه گوارش ، کمردرد ، علائم مانند سرماخوردگی ، افزایش تمایل به عفونت ها و افزایش حملات آنژین در حین درمان با WFA رخ می دهد. سطح تست های کبدی افزایش یافته است - ALT و ACT ، که باید در درمان OZHK کنترل شود.
داروهای OZHK نباید برای خانمهای باردار و شیرده و همچنین افراد زیر 18 سال تجویز شود. مشخص نیست که آیا WFA بر عملکرد کبد و کلیه تأثیر می گذارد یا خیر.

تاکتیک های درمانی داروهای کاهش دهنده چربی در دیابت

برای پایین آوردن LDL-C:

• ترجیحاً استاتین
• سایر داروها شامل SCFA ، ezetimibe ، fenofibrate یا نیاسین هستند.

برای افزایش HDL-C:

• نیکوتین اسید یا فیبراتها. برای پایین آوردن تری گلیسیرید:
• فیبرات (fenofibrate ، gemfibrozil) ، نیاسین ، دوزهای بالای استاتین (برای بیمارانی که LDL-C را بالا آورده اند).

با هایپرلیپیدمی ترکیبی:

• انتخاب اول: مقدار زیادی استاتین ،
• انتخاب دوم: استاتین ها به همراه فیبرات ها ،
• انتخاب سوم: استاتین ها در ترکیب با نیاسین.

5 دلیل وجود دارد که توصیه می شود درمان ترکیبی برای کاهش لیپید را تجویز کنید:

• به حداکثر رساندن کاهش LDL-C ،
• به حداکثر رساندن کاهش کلسترول-VLDL ،
• عوارض جانبی داروها را با استفاده از دوز کمتر هر یک در ترکیب برای درمان ، به حداقل برسانید ،
• توانایی استفاده از SCFA در بیماران مبتلا به فشار خون بالا و LDL-C ،
• برای از بین بردن افزایش سطح LDL-C که در نتیجه درمان فشار خون بالا با فیبراتها ایجاد شده است

اهداف کنترل فشرده - درمان دیس لیپیدمی در دیابت نوع 2

پایین آمدن سطح LDL - هدف اصلی ، و اغلب سطح آنها حتی با کنترل شدید گلوکز بالا می رود. ADA شروع رژیم درمانی و دارویی را در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 با آستانه های دقیق LDL توصیه می کند.

توصیه ها NCEP (AT III) نیز نزدیک است. در هر دو مورد ، سطح هدف LDL داروهایی که بر متابولیسم لیپوپروتئین تأثیر می گذارند

برگزار می شوند تحقیق با استاتین های جدید ، که تأثیر راندمان بالایی روی لیپیدها و لیپوپروتئین ها دارند ، بنابراین انتخاب گسترده ای در سالهای آینده پیش بینی می شود.

استاتین ها نیز ممکن است مفید باشند اثر و در سطح پلاسما TG و HDL. در این راستا ، استفاده از آنها در سندرم متابولیک و دیابت نوع 2 توجیه می شود ، هنگامی که سطح TG بسیار افزایش می یابد و سطح HDL کاهش می یابد. شواهد قانع کننده ای مبنی بر اینکه TG بالا رفته و کاهش HDL از عوامل خطر قلبی عروقی هستند ، لزوم دستیابی به سطح هدف از این شاخص ها را نشان می دهد.

علاوه بر این ، موضوع برنامه فیبر برای کاهش خطر بیماری قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 مبتلا به دیس لیپیدمی ، که پیرامون آن بحث های قبلی صورت گرفته بود ، طبق مطالعات بالینی چند مرکزی ، اکنون یک راه حل مثبت دریافت شده است. همانطور که با LDL ، کنترل قند خون شدید می تواند TG و / یا HDL را بهبود بخشد ، اما آنها به ندرت به سطح هدف می رسند ، حتی با تغییر قابل توجهی در شیوه زندگی و درمان ترکیبی هیپوگلیسمی.

درباره هدف مقادیر TG بین ADA و NCEP (ATP III) اختلافاتی وجود دارد. NCEP (ATP III) سطح TG را به شرح زیر طبقه بندی می کند:
500mg معمولی

ADA من با دو دسته اول و سطح TG موافقم آماده سازی دارویی برای تنظیم سطح لیپید / لیپوپروتئین

NCEP (APR III) نشان می دهد که محصولات VLDLP - "ذرات تکه تکه" - "بقایای" - آتروژن هستند. در عمل بالینی ، VLDL توسط سطح لیپوپروتئین های باقیمانده ارزیابی می شود. در افراد با TG بالا (> 200 میلی گرم درصد) ، تفاوت بین کلسترول تام و HDL (غیر HDL) یک هدف ثانویه از درمان است. این شاخص برای دیابت نوع 2 باید کمتر از 130 میلی گرم باشد.

تاکتیک های کنترل لیپید / لیپوپروتئین فشرده در دیابت نوع 2

1. نمونه خون برای تعیین سطح کلسترول ، TG ، HDL ، LDL بعد از 8 ساعت ناشتا روی معده خالی گرفته می شود.
2. حداکثر کنترل قند خون در برابر پیش زمینه رژیم ، کاهش وزن و دارو برای رسیدن به یک سطح پایدار HbAlc 45mg٪ برای آقایان و> 55 میلی گرم٪ برای خانمها ضروری است.

4- در صورت عدم دستیابی به مقادیر هدف کلسترول و LDL ، لازم است که استاتین درمانی را تجویز کرده و دوز آنها را به صورت سه ماهه افزایش دهید تا به هدف درمانی برسید.
5- اگر TG در پس زمینه LDL به سطح هدف نرسید مقادیر آستانه طیف لیپیدی برای شروع رژیم درمانی و دارویی درمانی در بزرگسالان مبتلا به دیابت

نکات کلیدی: داده های مربوط به کارآزمایی های تصادفی در مورد کنترل شدید دیس لیپیدمی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2

- کنترل گلیسمی باعث بهبود پروفایل لیپیدها در بیماران دیابتی نوع 2 مبتلا به دیس لیپیدمی می شود ، اما بندرت سطح آنها به حالت عادی برمی گردد.
- سه مطالعه در مورد پیشگیری اولیه نشان داده اند که کاهش 25 تا 30٪ در سطح LDL با استاتین درمانی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 خطر بروز کرونر را از بین 34 تا 37٪ کاهش می دهد.
- دو مطالعه در مورد پیشگیری ثانویه همچنین کاهش قابل توجهی در بروز حوادث عروق کرونر- عروقی در هنگام استاتین درمانی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 با بیماری عروق کرونر نشان داد.

- سه مطالعه آینده نگر ، به طور عمده در مورد پیشگیری ثانویه ، نشان داد که کاهش سطح TG از 27-31 and و افزایش سطح HDL به میزان 5-6 during در طول درمان با فیبرات ، باعث کاهش خطر بروز عروق کرونر یا پیشرفت تصلب شرایین کرونر با توجه به آنژیوگرافی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 می شود. نوع
- برای کنترل طیف لیپیدها ، از داروهای کلاس 4 استفاده می شود: استاتین ها ، مواد گیرنده اسیدهای صفراوی ، اسید نیکوتین ، فیبرات ها.
- تاکتیک های کنترل شدید لیپیدها / لیپوپروتئین ها در دیابت نوع 2 تعریف شده است.
- بهبود تعهد یک کلید مهم برای اجرای موفقیت آمیز برنامه است.

اطلاعات مربوط به متخصصان

• داروسازی -
• انتشارات -
• غدد درون ریز -
• تجربه در اصلاح دیس لیپیدمی در دیابت نوع 2

این اطلاعات برای متخصصان مراقبت های بهداشتی در نظر گرفته شده است و افراد دیگر نمی توانند از آن استفاده کنند ، از جمله آن می توان به مشاوره با پزشک مراجعه کرد و در مورد استفاده از این داروها تصمیم گرفت!