دیابت نوع 1 در کودکان و نوجوانان: اتیوپاتوژنز ، درمانگاه ، درمان

در این مقاله ، دیدگاههای جدیدی در خصوص علت ، پاتوفیزیولوژی توسعه دیابت نوع 1 در کودکان و نوجوانان ، معیارهای تشخیصی و ویژگیهای انسولین درمانی ارائه شده است. علائم اصلی کتواسیدوز دیابتی و درمان آن برجسته است.

در این بررسی ، دیدگاه های جدیدی در خصوص علت ، پاتوفیزیولوژی دیابت نوع 1 در کودکان و نوجوانان ، معیارهای تشخیصی و ویژگیهای انسولین ارائه شده است. این ویژگی های اصلی Ketoacidosis دیابتی و درمان را برجسته می کند.

دیابت قندی (DM) یک گروه از نظر اتیولوژیکی ناهمگن از بیماری های متابولیکی است که به دلیل اختلال در ترشح یا عملکرد انسولین یا ترکیبی از این اختلالات توسط قند خون مزمن مشخص می شود.

برای اولین بار ، دیابت در هند باستان بیش از 2 هزار سال پیش توصیف شده است. در حال حاضر بیش از 230 میلیون بیمار مبتلا به دیابت در جهان وجود دارد ، در روسیه - 2،076،000. در حقیقت شیوع دیابت بیشتر است ، زیرا اشکال نهفته آن مورد توجه قرار نمی گیرد ، یعنی "همه گیر غیر عفونی" دیابت وجود دارد.

طبقه بندی دیابت

طبق طبقه بندی مدرن ، موارد زیر وجود دارد:

دیابت نوع 1 (دیابت نوع 1) ، که در کودکی و بزرگسالی شایع تر است. دو شکل از این بیماری از هم متمایز است: الف) دیابت خود ایمنی تیپ 1 (که با تخریب ایمنی سلولهای β - انسولین) مشخص می شود ، ب) دیابت ایدیوپاتیک نوع 1 که با تخریب سلولهای β رخ می دهد اما بدون علائم یک فرآیند خود ایمنی.
دیابت نوع 2 (دیابت نوع 2) ، که با کمبود انسولین نسبی همراه با اختلال در ترشح و عملکرد انسولین (مقاومت به انسولین) مشخص می شود.
انواع خاص دیابت.
دیابت حاملگی.

شایع ترین انواع دیابت ، دیابت نوع 1 و دیابت نوع 2 است. مدتها بود که اعتقاد بر این بود که دیابت نوع 1 مشخصه دوران کودکی است. با این حال ، تحقیقات در طول یک دهه گذشته این ادعا را متزلزل کرده است. او به طور فزاینده ای ، در کودکان مبتلا به دیابت نوع 2 ، که پس از 40 سال در بزرگسالان رواج دارد ، تشخیص داده شد. در برخی از کشورها به دلیل ویژگیهای ژنتیکی جمعیت و شیوع فزاینده چاقی در بعضی از کشورها ، دیابت نوع 2 در کودکان بیشتر از دیابت نوع 1 است.

اپیدمیولوژی دیابت

ثبت های ملی و منطقه ای ایجاد شده از دیابت نوع 1 در کودکان و نوجوانان ، بسته به جمعیت و عرض جغرافیایی در کشورهای مختلف جهان ، از نظر شیوع و شیوع متفاوت است (از 7 تا 40 مورد در هر 100 هزار کودک در سال). برای چندین دهه ، شیوع دیابت نوع یک در بین کودکان به طور پیوسته در حال افزایش است. یک چهارم بیماران زیر چهار سال سن دارند. در آغاز سال 2010 ، 479.6 هزار کودک مبتلا به دیابت نوع 1 در جهان ثبت نام کردند. تعداد تازه شناسایی شده 75800. رشد سالانه 3٪.

طبق ثبت احوال ، از تاریخ 01.01.2011 ، 17 519 کودک مبتلا به دیابت نوع 1 در فدراسیون روسیه ثبت شده اند که از این تعداد 2911 مورد جدید بوده است. میانگین میزان بروز کودکان در فدراسیون روسیه در هر 100 هزار کودک 11.2 است. این بیماری در هر سنی بروز می کند (دیابت مادرزادی وجود دارد) ، اما بیشتر اوقات کودکان در دوره های رشد شدید (4-6 سال ، 8-12 سال ، بلوغ) بیمار می شوند. . در 5/0٪ موارد دیابت نوزادان مبتلا هستند.

در مقایسه با کشورهایی که میزان شیوع بالایی دارند و در آن حداکثر افزایش آن در سنین جوانی اتفاق می افتد ، در جمعیت مسکو افزایش در میزان بروز به دلیل بزرگسالی مشاهده می شود.

علت و پاتوژنز دیابت نوع 1

دیابت نوع 1 یک بیماری خود ایمنی در افراد مستعد ژنتیکی است که در آن ، انسولین لنفوسیتیک نشت مزمن منجر به از بین رفتن سلولهای β می شود و به دنبال آن نقص مطلق انسولین ایجاد می شود. دیابت نوع 1 با تمایل به ایجاد کتواسیدوز مشخص می شود.

مستعد ابتلا به دیابت خود ایمنی نوع 1 با تعامل بسیاری از ژن ها تعیین می شود و تأثیر متقابل نه تنها سیستم های ژنتیکی مختلف ، بلکه تعامل هپلوتیپ های مستعد کننده و محافظ نیز مهم است.

دوره از آغاز فرآیند خود ایمنی تا ابتلا به دیابت نوع 1 می تواند از چند ماه تا 10 سال طول بکشد.

عفونت های ویروسی (Coxsackie B ، سرخچه و غیره) ، مواد شیمیایی (آلوکسان ، نیترات و غیره) می توانند در شروع فرایندهای تخریب سلولهای جزایر شرکت کنند.

تخریب خود ایمنی سلولهای β یک فرآیند پیچیده و چند مرحله است که طی آن ایمنی سلولی و هومورال فعال می شود. نقش اصلی در ایجاد انسولین توسط لنفوسیت های T سیتوتوکسیک (CD8 +) نقش دارد.

مطابق مفاهیم مدرن اختلال در تنظیم سیستم ایمنی ، نقش مهمی در بروز بیماری از ابتدای شروع تا تظاهرات بالینی دیابت دارد.

نشانگرهای تخریب خود ایمنی سلولهای β شامل:

1) آنتی بادی های سیتوپلاسمی سلول جزایر (ICA) ،
2) آنتی بادی های ضد انسولین (IAA) ،
3) آنتی بادی پروتئین سلول های جزایر با وزن مولکولی 64 هزار کیلو دالتون (آنها از سه مولکول تشکیل شده است):

دکربوکسیلاز گلوتامات (GAD) ،
تیروزین فسفاتاز (IA-2L) ،
تیروزین فسفاتاز (IA-2B). فراوانی وقوع آنتی بادی های مختلف در اولین دیابت نوع 1: ICA - 70-90 ، IAA - 43-69، ، GAD - 52-77 ، IA-L - 55-75.

در اواخر دوره بالینی ، جمعیت سلولهای β در مقایسه با هنجار 50-70٪ کاهش می یابد ، و بقیه آنها هنوز سطح پایه انسولین را حفظ می کنند ، اما فعالیت ترشحی آنها کاهش می یابد.

علائم بالینی دیابت زمانی نمایان می شود که تعداد باقی مانده از سلولهای β قادر به جبران افزایش نیاز به انسولین نباشند.

انسولین هورمونی است که انواع سوخت و ساز بدن را تنظیم می کند. انرژی و فرآیندهای پلاستیکی را در بدن فراهم می کند. ارگانهای هدف اصلی انسولین کبد ، ماهیچه و بافت چربی است. در آنها انسولین اثرات آنابولیک و کاتابولیک دارد.

تأثیر انسولین بر متابولیسم کربوهیدرات

انسولین با اتصال به گیرنده های خاص ، نفوذپذیری غشای سلولی به گلوکز را تأمین می کند.
سیستمهای آنزیمی داخل سلولی را که از متابولیسم گلوکز پشتیبانی می کنند را فعال می کند.
انسولین سیستم گلیکوژن سنتتاز را تحریک می کند ، که سنتز گلیکوژن را از گلوکز موجود در کبد فراهم می کند.
گلیکوژنولیز (تجزیه گلیکوژن به گلوکز) را سرکوب می کند.
گلوکونوژنز (سنتز گلوکز از پروتئین ها و چربی ها) را سرکوب می کند.
غلظت گلوکز خون را کاهش می دهد.

تأثیر انسولین بر متابولیسم چربی

انسولین باعث تحریک لیپوژنز می شود.
دارای خاصیت ضد پولیتیک است (در داخل لیپوسیت ها باعث مهار آدنیلات سیکلاز ، کاهش اردوگاه لیپوسیت ها می شود ، که برای فرآیندهای لیپولیز ضروری است).

کمبود انسولین باعث افزایش لیپولیز (تجزیه تری گلیسیریدها به اسیدهای چرب آزاد (FFAs) در چربی) می شود. افزایش مقدار FFA علت کبد چرب و افزایش اندازه آن است. تجزیه FFA با تشکیل اجسام کتون تقویت می شود.

تأثیر انسولین بر متابولیسم پروتئین

انسولین سنتز پروتئین را در بافت ماهیچه ای تقویت می کند. کمبود انسولین باعث تجزیه (کاتابولیسم) بافت عضله ، تجمع محصولات حاوی نیتروژن (اسیدهای آمینه) و تحریک گلوکونوژنز در کبد می شود.

کمبود انسولین باعث آزاد شدن هورمونهای ضد بارداری ، فعال شدن گلیکوژنولیز ، گلوکونوژنز می شود. همه اینها منجر به هایپرگلیسمی ، افزایش اسمولاریته خون ، دهیدراته شدن بافت ها ، گلوکزوزوری می شود.

مرحله اختلال تنظیم سیستم ایمنی می تواند ماه ها و سالها به طول انجامد و می توان آنتی بادی هایی را شناسایی کرد که نشانگرهای خود ایمنی به سلولهای β (ICA ، IAA ، GAD ، IA-L) و نشانگرهای ژنتیکی دیابت نوع 1 (مستعد کننده و محافظت کننده هاپلوتیپ HLA) هستند. خطر نسبی ممکن است در بین اقوام مختلف متفاوت باشد).

دیابت نهفته

اگر در طی تست تحمل گلوکز خوراکی (OGTT) (گلوکز با دوز 1.75 گرم در کیلوگرم وزن بدن تا حداکثر دوز 75 گرم استفاده شود) ، سطح قند خون> 7/8 است ، اما 11.1 میلیمول در لیتر است.

گلوکز ناشتا ناشتا> 7.0 mmol / L

گلوکز 2 ساعت بعد از ورزش> 11.1 mmol / L.

در یک فرد سالم ، گلوکز در ادرار وجود ندارد. گلوکزوزوری هنگامی رخ می دهد که میزان گلوکز بالای 88/8 میلی مول در لیتر باشد.

اجسام کتون (استوواستات ، β-هیدروکسی بوتیرات و استون) از اسیدهای چرب آزاد در کبد تشکیل می شوند. افزایش آنها با کمبود انسولین مشاهده می شود. نوارهای آزمایش برای تعیین استواستات در ادرار و سطح β-هیدروکسی بوتیرات در خون وجود دارد (> 5/0 میلی مول در لیتر). در مرحله جبران دیابت نوع 1 بدون كتواسیدوز ، بدن استون و اسیدوز وجود ندارد.

هموگلوبین گلیکوزی شده. در خون ، گلوکز به طور برگشت ناپذیر با تشکیل هموگلوبین گلیکوزی شده به مولکول هموگلوبین متصل می شود (کل HBA₁ یا کسر آن "C" NVA_{1 ثانیه}) ، یعنی منعکس کننده وضعیت متابولیسم کربوهیدرات به مدت 3 ماه است. سطح HBA₁ - 5-7.8٪ طبیعی ، سطح کسری جزئی (HBA)_{1 ثانیه}) - 4-6٪. با وجود قند خون ، هموگلوبین گلیکوزی شده زیاد است.

تشخیص افتراقی

تا به امروز ، تشخیص دیابت نوع 1 اهمیت دارد. در بیش از 80٪ از کودکان ، بیماری دیابت در حالت کتواسیدوز تشخیص داده می شود. بسته به شیوع علائم بالینی خاص ، فرد باید با این موارد تمایز قایل شود:

1) آسیب شناسی جراحی (آپاندیسیت حاد ، "شکم حاد") ،
2) بیماریهای عفونی (آنفولانزا ، ذات الریه ، مننژیت) ،
3) بیماری های دستگاه گوارش (سموم غذایی ، عفونت دستگاه گوارش و غیره) ،
4) بیماری کلیوی (پیرونفریت) ،
5) بیماری های سیستم عصبی (تومور مغزی ، دیستونی گیاهی عروقی) ،
6) دیابت بیضه.

با پیشرفت تدریجی و آهسته بیماری ، تشخیص افتراقی بین دیابت نوع 1 ، دیابت نوع 2 و دیابت نوع بزرگسالان در جوانان (MODY) انجام می شود.

دیابت نوع 1

دیابت نوع 1 در نتیجه کمبود انسولین مطلق ایجاد می شود. به کلیه بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 ، درمان جایگزینی انسولین داده می شود.

در یک فرد سالم ، ترشح انسولین بطور مداوم صرف نظر از مصرف مواد غذایی (پایه) اتفاق می افتد. اما در پاسخ به وعده غذایی ، ترشح آن در پاسخ به هایپرگلیسمی بعد از تغذیه تقویت می شود. انسولین توسط سلولهای β در سیستم پورتال ترشح می شود. 50٪ از آن در کبد برای تبدیل گلوکز به گلیکوژن مصرف می شود ، 50٪ باقی مانده در یک دایره بزرگ گردش خون به اندام ها حمل می شود.

در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 ، انسولین اگزوژن به صورت زیر جلدی تزریق می شود و به آرامی وارد جریان خون عمومی می شود (نه در کبد ، مانند بیماران سالم) ، جایی که غلظت آن برای مدت طولانی بالا باقی می ماند. در نتیجه گلیسمی بعد از مرگ آنها بیشتر است و در ساعات پایانی تمایل به هیپوگلیسمی وجود دارد.

از طرف دیگر ، گلیکوژن در بیماران مبتلا به دیابت در درجه اول در ماهیچه ها سپرده می شود و ذخایر آن در کبد کاهش می یابد. گلیکوژن عضلانی در حفظ هنجار قند خون دخیل نیست.

در كودكان از انسولین های انسانی بدست آمده با روش بیوسنتتیك (مهندسی ژنتیك) با استفاده از فناوری DNA نوتركیب استفاده می شود.

دوز انسولین به سن و طول دیابت بستگی دارد. در 2 سال اول ، نیاز به انسولین 0.5-0.6 U / kg وزن بدن در روز است. گسترده ترین طرح تشدید شده (بولوس پایه) در حال حاضر برای تجویز انسولین دریافت شده است.

انسولین درمانی را با معرفی انسولین فوق العاده کوتاه یا کوتاه مدت شروع کنید (جدول 1). اولین دوز در کودکان سالهای اول زندگی 0.5-1 واحد است ، در دانش آموزان مدرسه 2-4 واحد ، در نوجوانان 4-6 واحد. تنظیم بیشتر دوز انسولین بسته به سطح گلوکز خون انجام می شود. با عادی سازی پارامترهای متابولیک بیمار ، آنها به یک طرح بولوس پایه منتقل می شوند و ترکیبی از انسولین های کوتاه و طولانی کار می کنند.

انسولین ها در ویال ها و کارتریج ها موجود است. بیشترین استفاده از قلم سرنگ انسولین.

برای انتخاب دوز مطلوب انسولین ، از سیستم پایش گسترده گلوکز (CGMS) استفاده گسترده ای شده است. این سیستم موبایل که بر روی کمربند بیمار پوشیده می شود ، سطح گلوکز در خون را هر 5 دقیقه به مدت 3 روز ثبت می کند. این داده ها در معرض پردازش رایانه قرار گرفته و در قالب جداول و نمودارهایی ارائه می شود که نوسانات گلیسمی روی آنها ذکر شده است.

پمپ های انسولین این وسیله الکترونیکی موبایل است که بر روی کمربند پوشیده شده است. پمپ انسولین کنترل شده (تراشه) کامپیوتر حاوی انسولین با عملکرد کوتاه است و در دو حالت بولوس و پایه عرضه می شود.

رژیم غذایی

یک عامل مهم در جبران دیابت رژیم غذایی است. اصول کلی تغذیه همان کودک سالم است. نسبت پروتئین ها ، چربی ها ، کربوهیدرات ها ، کالری ها باید با سن کودک مطابقت داشته باشد.

برخی از ویژگی های رژیم غذایی در کودکان مبتلا به دیابت:

کاهش و در کودکان خردسال قند تصفیه شده را کاملاً از بین ببرید.
توصیه می شود وعده های غذایی ثابت شوند.
رژیم غذایی باید شامل صبحانه ، ناهار ، شام و سه میان وعده 1.5-2 ساعت بعد از وعده های غذایی اصلی باشد.

تأثیر قند مواد غذایی بیشتر به دلیل کمیت و کیفیت کربوهیدرات ها است.

مطابق با شاخص گلیسمی ، محصولات غذایی آزاد می شوند که قند خون را خیلی سریع (شیرین) افزایش می دهند. از آنها برای متوقف کردن هیپوگلیسمی استفاده می شود.

غذاهایی که قند خون را به سرعت افزایش می دهند (نان سفید ، کراکر ، غلات ، قند ، شیرینی).
غذاهایی که قند خون را به میزان متوسط افزایش می دهند (سیب زمینی ، سبزیجات ، گوشت ، پنیر ، سوسیس).
غذاهایی که قند خون را به آرامی افزایش می دهند (سرشار از فیبر و چربی ، مانند نان قهوه ای ، ماهی).
غذاهایی که قند خون را افزایش نمی دهند ، سبزیجات هستند.

فعالیت بدنی

فعالیت بدنی عامل مهمی است که سوخت و ساز کربوهیدرات را تنظیم می کند. با فعالیت بدنی در افراد سالم ، با افزایش همزمان تولید هورمونهای ضد بارداری ، میزان ترشح انسولین کاهش می یابد. در کبد ، تولید گلوکز از ترکیبات غیر کربوهیدرات (گلوکونوژنز) افزایش می یابد. این به عنوان منبع مهمی از آن در هنگام ورزش خدمت می کند و معادل میزان استفاده از گلوکز توسط ماهیچه ها است.

با افزایش شدت فعالیت ، تولید گلوکز افزایش می یابد. سطح گلوکز پایدار است.

در دیابت نوع 1 ، عمل انسولین اگزوژن به فعالیت بدنی بستگی ندارد و تأثیر هورمونهای ضد هورمونی برای تصحیح سطح گلوکز کافی نیست. از این نظر ، در حین ورزش یا بلافاصله پس از آن ممکن است هیپوگلیسمی مشاهده شود. تقریباً تمام اشکال فعالیت بدنی که بیش از 30 دقیقه طول بکشد ، نیاز به تنظیم رژیم و یا دوز انسولین دارند.

خودکنترلی

هدف از کنترل خود ، آموزش بیمار مبتلا به دیابت و اعضای خانواده وی برای ارائه مستقل کمک است. این شامل:

مفاهیم کلی در مورد دیابت ،
توانایی تعیین گلوکز با گلوکزومتر ،
دوز انسولین را تصحیح کنید
تعداد نان ها را بشمارید
توانایی از بین بردن حالت هیپوگلیسمی ،
خاطرات کنترل خود را حفظ کنید.

سازگاری اجتماعی

هنگام شناسایی دیابت در یک کودک ، والدین اغلب در حال از دست دادن هستند ، زیرا این بیماری بر سبک زندگی خانواده تأثیر می گذارد. در درمان مداوم ، تغذیه ، کمبود قند خون ، بیماری های همزمان مشکلاتی وجود دارد. با بزرگ شدن کودک ، نگرش او به بیماری شکل می گیرد. در دوران بلوغ ، بسیاری از عوامل فیزیولوژیکی و روانی ، کنترل گلوکز را پیچیده می کنند. همه اینها نیاز به کمک جامع روانشناختی اعضای خانواده ، یک غدد درون ریز و یک روانشناس دارد.