تأثیر دیابت بر روی بافت استخوان: شکستگی های مکرر و روش های درمانی آنها

خلاصه و دلیل افزایش خطر شکستگی استخوان ها

عوارض دیابت قندی و شکستگی استخوان ها به دلیل پوکی استخوان از مهمترین دلایل عوارض و مرگ و میر در بیماران سالخورده است و دارای ویژگی های بسیاری از جمله تمایل ژنتیکی ، مکانیسم های مولکولی و عوامل محیطی است. پیوند این دو بیماری مزمن باعث می شود که برخی از داروهای ضد دیابتی می توانند بر متابولیسم استخوان تأثیر بگذارند.

هوموستازلیس گلیسمی و استخوان هر دو توسط عوامل نظارتی کلی کنترل می شوند که شامل انسولین ، تجمع محصولات نهایی گلیکاسیون ، هورمون های دستگاه گوارش ، استئوکلسین و غیره می باشد. تمایز سلول و روند بازسازی استخوان. براین اساس ، مهم است که شکستگی های استخوانی را به دلیل شکنندگی آنها به عنوان یکی دیگر از عوارض دیابت در نظر بگیریم و در مورد جزئیات بیشتری در مورد لزوم غربالگری مناسب و اقدامات پیشگیرانه بحث کنیم.

دیابت نوع 2 با افزایش خطر شکستگی استخوان همراه است ، اگرچه به گفته برخی دانشمندان تراکم مواد معدنی بافت استخوان تحت تأثیر آن یا حتی در بیماران دیابتی بیشتر نیست. این علیت به دلیل احتمال وجود علائم از جمله مدت زمان ابتلا به دیابت ، کنترل ناکافی گلیسمی ، خطر بیشتر ریزش به دلیل هیپوگلیسمی ، پوکی استخوان ، اختلال در تراکم استخوان معدنی و عوارض جانبی داروها است که می تواند منجر به خطر بیشتر شکنندگی و شکستگی استخوان شود.

متأسفانه در حال حاضر فقدان دانش علمی در مورد تأثیر دیابت و بیشتر درمان های ضد دیابتی بر روی بافت استخوان و خطر شکستگی استخوان وجود دارد. در همین راستا ، دانشمندان برزیلی برای بررسی تأثیر دیابت نوع 2 بر ویژگیهای متابولیکی و مکانیکی بافت استخوانی و خطر شکستگی استخوان ها ، بررسی هایی را انجام دادند که نتایج آن در 19 اکتبر 2017 در مجله Diabetology & Metabolic Syndrom منتشر شد.

شیوع دیابت با رشد اپیدمی چاقی ، بیشتر ناشی از تغییرات شیوه زندگی است که توسط شرایط مدرن تحمیل شده است. بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 ضعیف کنترل شده در معرض خطر ابتلا به عوارض این بیماری از جمله بیماری های ماکرووواسکولار ، رتینوپاتی ، نفروپاتی ، نوروپاتی و غیره هستند. .

طبق نتایج مطالعه روتردام ، افراد مبتلا به دیابت نوع 2 خطر افزایش شکستگی استخوان را در مقایسه با افراد سالم (69٪) نشان دادند. اگرچه از نظر پارادوكسیكی ، متذكر می شود كه در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 ، چگالی مواد معدنی بافت استخوانی گردن استخوان ران و ستون فقرات کمر افزایش می یابد.

پوکی استخوان یکی از مهمترین دلایل کاهش تراکم مواد معدنی استخوان است ، در حدود 200 میلیون زن در سراسر جهان تشخیص داده می شود. جمعیت زن بالای 50 سال بیش از 8.9 میلیون مورد شکستگی استخوان در سال را تشکیل می دهد. هر دو بیماری دیابت نوع 2 و پوکی استخوان بیماریهای مزمن هستند که با افزایش سن به طور قابل توجهی پیشرفت می کنند ، با یک دوره همزمان ممکن است که شیوع آن به سرعت در سراسر جهان در حال افزایش است.

برخی دانشمندان یادآور می شوند که دیابت نوع 2 بدون توجه به تراکم مواد معدنی استخوان ، بر قدرت استخوان تأثیر منفی می گذارد. در یک مطالعه خطر بیشتری از شکستگی نشان داده شد ، که نشان می دهد خطر نسبی شکستگی استخوان در بیماران مبتلا به دیابت قندی در مقایسه با افراد سالم ، حتی بعد از تصحیح مواد معدنی ، 64/1 برابر (95٪ فاصله اطمینان 1.07-2.51) است. تراکم استخوان و عوامل خطر اضافی برای شکستگی آنها.

در یکی از مطالعات مقطعی که بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 را درگیر کرده است ، توموگرافی کامپیوتری کمی محاسبه شده با محیط با وضوح بالا و تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی نقایصی در استخوانهای قشر مغز و ترابکولار نشان داد. بازسازی بافت استخوانی نیز دچار اختلال است که با تجزیه و تحلیل هیستومورفومتریک آن تأیید شده و به دلیل شکنندگی آنها در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 ، عامل دیگری در افزایش خطر شکستگی استخوان است.

این بیماران مشابه در معرض خطر همه انواع بالینی شکستگی استخوان ، به ویژه برای جمعیت های آفریقایی آمریکایی و آمریکای لاتین هستند. پیری ، سابقه شکستگی استخوان ها ، استفاده از گلوکوکورتیکواستروئیدها ، مدت طولانی تر دیابت و کنترل ضعیف گلیسمی فقط برخی از بسیاری از عوامل ممکن است. هر دو عارضه بیماریهای همزمان و عوارض دیابتی مانند نوروپاتی حسی و اختلال بینایی خطر سقوط را بیشتر نشان می دهند. بعلاوه ، خطر سقوط نیز می تواند حداقل تا حدودی با افزایش بروز هیپوگلیسمی ، افت فشار خون شریانی خونی و بیماری های عروقی همراه باشد ، که به دلیل شکنندگی آنها منجر به افزایش خطر شکستگی استخوان می شود.

تأثیر میزان ویتامین D خون بر کنترل قند خون و تراکم مواد معدنی استخوان در زنان مبتلا به دیابت نوع 2 در دوره یائسگی مورد بررسی قرار گرفت. ویتامین D نقش اساسی در متابولیسم استخوان دارد و می تواند هم بر خطر ابتلا به دیابت نوع 2 و هم در اثربخشی درمان بیماران مبتلا به این بیماری تأثیر بگذارد. برخی از مطالعات از رابطه معکوس بین هموگلوبین گلیکوزیله سرم و سطح ویتامین D خبر می دهند ، در حالی که دانشمندان دیگر دریافتند که افزایش سطح ویتامین D در خون ، کنترل قند خون در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 را بهبود می بخشد.

به نظر می رسد ویتامین D بیان گیرنده های انسولین را تحریک می کند ، به همین دلیل کمبود این ویتامین ممکن است با مقاومت به انسولین همراه باشد. دانشمندان تلاش کردند تا تأثیر میزان ویتامین D خون در کنترل گلیسمی و متابولیسم استخوان را ارزیابی کنند ، اما نتوانستند ارتباط آشکاری بین سطح این ویتامین و کنترل گلوکز یا شکستگی استخوان به دلیل پوکی استخوان نشان دهند ، گرچه گزارش شده است که بیماران با کنترل قند خون پایین دارای سطح پایین تری بودند. ویتامین D نسبت به افراد گروه کنترل.

پلی پپتید انسولین وابسته به گلوکز و پپتیدهای شبیه به گلوکاگون 1 و -2 هورمونی هستند که به ترتیب توسط سلولهای K روده enteroendocrine روده در اثنی عشر ، پروژیمال ژژونوم و از سلولهای L واقع در ایلئوم دیستال و روده بزرگ عرضی قرار دارند. پلی پپتید انسولین وابسته به گلوکز و پپتید 1 مانند گلوکاگون بلافاصله پس از غذا ترشح می شوند. آنها بلافاصله به شکل فعال هورمونی خود وارد جریان خون می شوند و با گیرنده هایی که پروتئین های G را که در برخی سلول ها و بافت های هدف وجود دارد ، به هم متصل می شوند. با این حال ، فعالیت زیستی این دو هورمون با تخریب سریع و غیرفعال کردن آنزیم دیپپتیدیل پپتیداز -4 ، که در پلاسمای خون وجود دارد ، محدود است و در بسیاری از بافت ها بیان می شود.

پلی پپتید انسولین وابسته به گلوکز و پپتید 1 مانند گلوکاگون باعث آزاد شدن انسولین از سلولهای β پانکراس به منظور جلوگیری از تولید گلوکاگون توسط سلولهای α می شوند. این هورمون ها به طور فعال بر متابولیسم استخوان تأثیر می گذارند ، زیرا به محض ورود مواد غذایی به بدن ، جذب استخوان سرکوب می شود. در هنگام مصرف انرژی و مواد مغذی اضافی ، تعادل تمایل به تشکیل بافت استخوانی دارد ، در حالی که در صورت عدم وجود انرژی و مواد مغذی ، جذب آن تقویت می شود.

بر این اساس ، یک پلی پپتید انسولین وابسته به گلوکز و احتمالاً پپتیدهای مشابه با گلوکاگون-1 و -2 می تواند رابطه بین مصرف مواد مغذی و سرکوب جذب یا تحریک تشکیل بافت استخوانی را توضیح دهد. مطالعات نشان می دهد که پپتید 2 مانند گلوکاگون می تواند بر متابولیسم استخوان تأثیر بگذارد ، و در درجه اول به عنوان یک هورمون ضد فشار عمل کند ، در حالی که پلی پپتید انسولین وابسته به گلوکز می تواند به عنوان یک هورمون ضد فشار و آنابولیک عمل کند.

یک رویکرد دیگر برای بررسی تأثیر دیابت بر متابولیسم استخوان ، ارزیابی مارکرهای متابولیسم استخوان در سرم خون ، به ویژه استئوکالسین و پروپپتید آمینو ترمینال کلاژن نوع I است که سطح خون آن در بیماران دیابتی کاهش می یابد و معکوس با سطح قند خون ارتباط دارد. و مقدار بافت چربی این مفهوم از این ایده حمایت می کند که شاخص های بیوشیمیایی تشکیل استخوان در بیماران مبتلا به دیابت پایین تر است.

نشان داده شده است كه استئوكالسین نیز نقش بسزایی در متابولیسم انرژی دارد. در فرم خاص خود ، ترشح انسولین را تحریک کرده و حساسیت بافت چربی و عضله را نسبت به انسولین افزایش می دهد. رابطه معکوس بین سطح استئوکلسین در خون و سندرم متابولیک نشان داده شده است ، که نشان می دهد سطح پایین آن ممکن است بر پاتوفیزیولوژی دیابت نوع 2 تأثیر بگذارد.

اسکلروستین بیان شده توسط استئوسیت ها نیز تنظیم کننده منفی متابولیسم استخوان است. خاطرنشان شد: بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 سطح اسکلروز سرم بالاتری دارند که این امر با افزایش خطر شکستگی استخوان همراه است. مطالعات همچنین نشان می دهد که میزان اسکلروستین با مدت زمان ابتلا به دیابت نوع 2 و سطح هموگلوبین گلیکوزیله ارتباط مستقیمی دارد و با سطح نشانگرهای متابولیسم استخوان ارتباط معکوس دارد.

با جمع بندی نتایج بررسی ، نویسندگان نتیجه گرفتند که بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 به دلیل شکنندگی در معرض خطر شکستگی استخوان قرار دارند که با اندازه گیری چگالی مواد معدنی استخوان پیش بینی نمی شود. احتمالاً این خطر بالاتر چند عامل است. با وجود این ویژگی ها ، در حال حاضر هیچ توصیه ای در مورد غربالگری روزمره هدفمند یا استفاده از داروهای پیشگیری کننده برای پوکی استخوان در بیماران مبتلا به دیابت وجود ندارد.

کنترل کافی گلیسمیک ، این خطر را کاهش می دهد ، همچنین خطر بروز عوارض میکرو و کلان عروقی را در بر می گیرد ، بنابراین ، می تواند تولید محصولات نهایی گلیکاسیون را کاهش دهد ، آسیب به رگ های خونی بطور کلی و به ویژه در بافت استخوانی را کاهش دهد ، همچنین خطر افتادن را کاهش می دهد. رابطه تنگاتنگی بین متابولیسم استخوان و انرژی وجود دارد و این ارتباط از لحظه تمایز سلولهای چربی و استئوبلاستها از همان سلولهای بنیادی مزانشیمی ایجاد می شود.

در بیماران مبتلا به هایپرگلیسمی ، روند تشکیل استخوان مهار می شود و تمام مکانیسم های توصیف شده در شکل گیری بدتر و "کیفیت" بافت استخوانی نقش دارند ، که این امر خطر شکستگی استخوان را افزایش می دهد. به گفته دانشمندان ، در حال حاضر توجه به شکستگی استخوان به دلیل شکنندگی آنها به عنوان یک عارضه اضافی دیابت در نظر گرفته می شود و لازم است بیماری استخوان در دیابت به عنوان یک آسیب شناسی خاص شناخته شود و همچنین در مورد جزئیات بیشتر در مورد لزوم غربالگری مناسب و اقدامات پیشگیرانه صحبت شود.

پوکی استخوان و پوکی استخوان در بیماران دیابتی نوع 1 و 2

مبتلایان به دیابت باید از جلوگیری از هرگونه صدمه بر حذر داشته باشند ، زیرا در برابر پیش زمینه بیماری ، پوکی استخوان و پوکی استخوان ایجاد می کنند.

هر دو بیماری قدرت استخوان را نقض می کند. با پوکی استخوان ، بافت متخلخل می شود. با گذشت زمان ، اسکلت توانایی تحمل بار زیادی را از دست می دهد.

استخوان سالم و پوکی استخوان

پوکی استخوان همچنین با کاهش در قسمت استخوان مشخص می شود. اما خیلی عالی نیست بنابراین ، با پوکی استخوان ، شکستگی ها بیشتر اتفاق می افتد.

با افزایش سن ، این عوارض دیابتی با شکننده تر شدن استخوان ها پیشرفت می کنند. هرگونه صدمه می تواند باعث شکستگی شود.

شکستگی باسن در سالمندان مبتلا به دیابت

این آسیب نتیجه ضربه به مفصل پشتیبان اصلی - باسن است.

شکستگی باسن یک اتفاق شایع در سالمندان است. دلیل آن پوکی استخوان است.

استخوان های ضعیف شده حتی می توانند از رختخواب خارج شوند. زنان پس از 60 سال ، سه برابر بیشتر از آقایان از چنین صدمه ای رنج می برند. خطر بروز چنین صدماتی به افراد مسن این است که روند درمان بسیار طولانی است ، استخوان ها با هم ضعیف رشد می کنند.

شخص در بستر است ، به این معنی که او بی تحرک است. در نتیجه ، بهزیستی وی رو به وخامت می رود. ترومبوآمبولی ، نارسایی قلبی یا ذات الریه ایجاد می شود. و با دیابت خطر پوسیدگی استخوان وجود دارد.

علت شکستگی های دیابت چیست؟

علت اصلی شکستگی در دیابت عدم انسولین است. بر ترمیم ساختار استخوان تأثیر می گذارد.

عواقب زیاد قند در شکستگی ها عبارتند از:

• کمبود انسولین تولید کلاژن توسط سلولهای جوان را کند می کند - استئوبلاست ها که مسئول تشکیل بافت استخوانی هستند ،
• بازسازی ضعیف
• قند خون بالا باعث افزایش تعداد استئوکلاست ها و در نتیجه افزایش جذب استخوان می شود ،
• دیابت متابولیسم استخوان را مختل می کند و کمبود سنتز ویتامین D. ایجاد می کند. در نتیجه ، کلسیم تقریباً جذب نمی شود ،
• در نتیجه عملکرد سلول های رگ خونی ، تغذیه استخوان مختل می شود ،
• کاهش شدید وزن مستلزم از بین رفتن کلیه بافتهای بدن از جمله استخوان است ،
• به عنوان مثال بیماریهای مزمن علیه پس زمینه دیابت ، مثلاً نوروپاتی ، فیبرهای عصبی را از بین می برد و باعث تحریک نمی شوند. پاها بی حس می شوند
• عصب در اعصاب استخوان ران و سیاتیک وجود دارد. اختلالات اندام حرکتی کمتر دیده می شود. اگر فلج ناقص رخ دهد ، می توان به سرعت با درمان ویژه ای درمان کرد. در صورت فلج کامل ، آتروفی عضلانی تشخیص داده می شود: رفلکسهای تاندون وجود ندارد ، پاها به سرعت خسته می شوند ،
• عدم انسولین باعث مسمومیت بدن می شود. اسیدیته خون به دلیل اختلال در متابولیسم افزایش می یابد. این منجر به تغییرات مخرب در سیستم عصبی مرکزی می شود.

چه کسی در معرض خطر است؟

در بزرگسالی ، تشکیل استخوان بر جذب مسلط است. برعکس سن ، برعکس ، تخریب بر تشکیل سلول های جدید حاکم است. بیشتر این روند بعد از 50 سال در زنان مشاهده می شود.

خطر شکستگی در صورت بروز:

• شکستگی های قبلی وجود داشت که باعث نازک شدن ماده استخوانی می شد ،
• احتمال بالای عفونت با شکستگی باز وجود دارد: باکتری ها می توانند وارد زخم شوند ،
• قند زیاد با دیابت جبران نشده سلولهای استخوانی را از بین می برد ،
• مصونیت کم
• متابولیسم مختل شده باعث بازسازی سلول می شود ،
• تمایل ژنتیکی به پوکی استخوان ،
• سن هرچه فرد مسن تر باشد ، احتمال شکستگی بیشتر می شود ،
• تحرک بیمار کم است. به خصوص در دیابت ، هنگامی که اغلب اضافه وزن دارید ،
• استفاده طولانی مدت از گلوکوکورتیکوئیدها یا فرآورده های حاوی آلومینیوم ،
• وزن کم (نازک).

اقدامات تشخیصی

اگر به شکستگی مشکوک باشید ، نکته مهم تشخیص صحیح است. بنابراین ، معاینه و درمان آینده باید توسط متخصص آسیب شناسی انجام شود.

اول ، بیمار تحت آزمایش بالینی قرار می گیرد. بیمار مورد معاینه ، لمس و ضربه زدن به ناحیه آسیب دیده قرار می گیرد.

حساسیت و تحرک مفصل ، قدرت عضلات آن را بررسی کنید. مرحله بعدی: معاینه اشعه ایکس. این تصویر تصویری دقیق از شکستگی و محل قرارگیری آن نشان می دهد. در صورت لزوم ، توموگرافی کامپیوتری قابل تجویز است.

روشهای محافظه کارانه

این روش ها 84 درصد از کل آسیب ها را تشکیل می دهد. آنها در صورت شکستگی بسته و با جابجایی قطعات انجام می شوند.

وظیفه پزشک این است که به درستی قسمتهایی از استخوان آسیب دیده (جابجایی) را ترمیم کرده و سپس محل گچ را با ریخته گری ثابت کند.

اگر شکستگی ناپایدار باشد (ناحیه ران یا ناحیه پای پای) ، از کشش اسکلتی استفاده می شود. در این حالت ، از وزنه ها برای خرد کردن قطعات استفاده می شود. از ارتزها ، سوزنهای بافندگی و بانداژ نیز استفاده می شود. در موارد خفیف ، یک دوره از تمرینات فیزیوتراپی تجویز می شود.

مداخله جراحی

آنها 16٪ موارد را تشکیل می دهند. درمان جراحی شامل روشهای زیر است:

• تغییر مکان باز. هدف: قرار گرفتن در معرض ناحیه آسیب دیده ، از بین بردن بافت محدود ، تطبیق مناسب قطعات استخوانی ، بخیه بافت بخیه شده و استفاده از گچ. این روش تثبیت قابل اطمینان را ارائه نمی دهد: قطعات در طول عملیات بعدی به راحتی جابجا می شوند ،
• استخوان سازی. هدف: اتصال قطعات با جراحی با استفاده از ساختارهای ثابت تا همجوشی نهایی.

علاوه بر این ، چنین درمانی با اقدامات اجباری همراه است:

• تقویت ایمنی به کمک داروهای معدنی و ویتامین ،
• انطباق با نازایی. توجه ویژه ای به شکستگی های باز شده است: آنها به طور مرتب با داروهای ضد میکروبی درمان می شوند ،
• توانبخشی بعد از عمل

آندوپرواستاتیک به عنوان یک روش درمانی

اصل این روش درمانی جایگزین عناصر مفصلی آسیب دیده با ایمپلنت است. اگر تمام اجزای استخوان تعویض شوند ، در مورد آندوپروتیستیک کل ، اگر یک - در مورد پروتزهای نیمه است.

آندوپرواستاتیک هیپ

امروزه این فناوری به عنوان مؤثرترین کار برای بازیابی کارکردهای از دست رفته اندام شناخته شده است. آندوپروزهای مفاصل شانه ، زانو و لگن به ویژه اغلب استفاده می شود.

اصول کمکهای اولیه

حتما با آمبولانس تماس بگیرید.

در صورت شکستگی باز (قطعه استخوانی قابل مشاهده است ، و زخم خونریزی می کند) ، باید آسیب آن را ضد عفونی کنید (سبز درخشان ، الکل یا ید). سپس برای جلوگیری از ریزش خون ، یک پانسمان محکم درست کنید.

پزشکان وارد کننده تزریق بی حسی را انجام می دهند و بطور صحیح اسپلینت را اعمال می کنند. برای از بین بردن ورم می توانید سرماخوردگی را روی زخم بمالید و قرص آنالژین بدهید. اگر قربانی یخ زد ، او را بپوشانید.

اما اگر تماس تلفنی با آمبولانس امکان پذیر نباشد ، باید خودتان اتوبوس را انجام دهید. از هر ماده ای که پیدا کردید استفاده کنید: قطب اسکی ، میله ، تخته.

هنگام ساخت تایر ، قوانین زیر را رعایت کنید:

• باید اتصالات بالا و زیر شکستگی را ضبط کند ،
• نگهدارنده را با یک پارچه نرم یا پنبه بپوشانید
• لاستیک باید با اطمینان ببندد. اگر پوست آبی شود ، بانداژ باید شل شود.

اندام آسیب دیده را در موقعیتی که در آن قرار دارد برطرف کنید.

دوره توانبخشی

این اقدامات با هدف ترمیم کامل عملکردهای از دست رفته است.

برنامه توان بخشی شامل موارد زیر است:

• تمرینات فیزیوتراپی. شرط اصلی: ورزش نباید دردناک باشد ،
• ماساژ. این می تواند دستی یا سخت افزاری باشد ،
• فیزیوتراپی: گل و لایروبی ، الکتروفورز. موارد منع مصرف دارد!

شکستگی در کودکان و افراد سالم بهتر است. علاوه بر این ، ماهیت خسارت از اهمیت زیادی برخوردار است. اگر تعداد قطعات در حین صدمات اندک باشد و اصلاح آنها به راحتی انجام شود ، پیش آگهی خوب است. با تکه تکه شدن شدید ، درمان جدی لازم است.

پیشگیری از آسیب

برای تقویت استخوان ها توصیه می شود:

• غذای خوب سرشار از کلسیم و ویتامین ها است. در رژیم غذایی پروتئین لازم است ،
• بیشتر در آفتاب باشد
• در تولید و زندگی روزمره رعایت نکات ایمنی مهم است ،
• بیش از حد در خانه نمانید ، بیشتر حرکت کنید.

فیلم های مرتبط

چرا شکستگی ها اغلب در دیابت رخ می دهد؟ چگونه می توان ناحیه گردن استخوان ران و اندام دیگر را ترمیم کرد؟ پاسخ در این ویدئو:

در دیابت ، خطر شکستگی بسیار زیاد است و می تواند تهدید کننده زندگی باشد. بنابراین ، سلامت بدن را با ورزش ارتقا دهید و کنترل قند خون خود را فراموش نکنید.

• سطح قند را برای مدت طولانی تثبیت می کند
• تولید انسولین لوزالمعده را بازیابی می کند

بیشتر بدانید دارویی نیست ->

ثبت نام در پورتال

مزایایی را نسبت به بازدید کنندگان معمولی به شما می دهد:

• مسابقات و جوایز ارزشمند
• ارتباط با اعضای باشگاه ، مشاوره
• اخبار دیابت هر هفته
• تالار گفتگو و فرصت بحث
• متن و فیلم گپ

ثبت نام بسیار سریع است ، کمتر از یک دقیقه طول می کشد ، اما چقدر مفید است!

اطلاعات کوکی اگر همچنان به استفاده از این وب سایت ادامه می دهید ، فرض می کنیم که شما از کوکی استفاده می کنید.
در غیر این صورت ، لطفاً سایت را ترک کنید.