پانکراتیت مزمن و دیابت

دانشکده آموزش مداوم و بازآموزی حرفه ای متخصصان

گروه درمانی ، غدد درون ریز و پزشکی فوریتهای پزشکی

"دیابت قندی به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن"

پانکراس دیابت

1. جای دیابت پانکراس در طبقه بندی های مختلف دیابت

2. پاتوژنز دیابت به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن

3. شیوع دیابت به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن

4- تظاهرات بالینی دیابت به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن

4.1 عوارض مزمن دیابت پانکراسوژن

5- تشخیص دیابت با پانکراتیت مزمن

6. جنبه های درمانی دیابت پانکراس

دیابت قندی ، ثانویه در بیماریهای قسمت خارج از بدن لوزالمعده ، یا دیابت پانکراس ، وضعیتی از قند خون مداوم است که در نتیجه یک بیماری لوزالمعده اکتسابی ایجاد می شود ، که در آن تخلفی از عملکردهای پانکراس اگزوکرین و غدد درون ریز ایجاد می شود. بیماران معمولاً علائم مرتبط با هایپرگلیسمی را نشان می دهند ، اما به وضوح خطر افزایش هیپوگلیسمی و بی ثباتی گلیسمی را نشان می دهند.

دیابت ثانویه در رابطه با بیماری های لوزالمعده برای اولین بار در سال 1788 توسط سر توماس كاولی توضیح داده شد ، كه گزارش داد مردی "34 ساله ، قوی ، سالم و چاق" ، "كه به دیابت مبتلا شده است" و "به تدریج خسته شد و ، علی رغم معالجه ، سرانجام درگذشت. " هنگام کالبد شکافی ، "لوزالمعده پر از سنگهایی بود که محکم در ماده آن تعبیه شده بودند. اندازه های مختلفی داشتند. سطح آنها مانند سنگ های توت ناهموار بود. انتهای راست لوزالمعده بسیار سخت بود ، و به نظر می رسید فشرده شده است."

بیش از 100 سال بعد ، در سال 1889 ، مینکوفسکی نشان داد که برداشتن آزمایشگاهی از لوزالمعده در سگ ها باعث دیابت می شود ، و در سال 1940 شوماکر مشخص کرد که حداقل 2٪ از کل موارد پانکراتیت حاد منجر به دیابت بالینی شدید. علیرغم پذیرفتن این واقعیت که پانکراتیت حاد به ندرت به دیابت آشکار می رسد ، پزشکان شروع به تشخیص پانکراسیت مزمن یا تکرار پانکراتیت حاد به عنوان یکی از دلایل عمده اختلال در تحمل گلوکز کردند.

دیابت قندی یکی از شایع ترین بیماریهای غیر واگیر در سراسر جهان است. این هفتمین عامل اصلی مرگ و میر در ایالات متحده است و به طور کلی ، خطر مرگ در بین مبتلایان به دیابت تقریباً دو برابر افراد فاقد دیابت است. مبتلایان به دیابت در معرض خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر قلب ، سکته مغزی ، نارسایی کلیوی در مرحله پایانی ، ایسکمی اندام تحتانی و همچنین نقص بینایی و نابینایی هستند. از نظر اقتصاد سلامت ، مبتلایان به دیابت در مقایسه با افراد فاقد آن نیاز به حداقل 2-3 برابر منابع بهداشتی دارند. به همین دلایل و به دلیل ترکیب با سایر عوامل خطرناک قلبی عروقی از جمله فشار خون بالا ، دیس لیپیدمی و چاقی ، پیشگیری و تشخیص به موقع پیش دیابت و دیابت قندی عواقب قابل توجهی دارد.

پانکراتیت حاد یک پروسه التهابی در لوزالمعده است ، که شامل بافت های محیطی و نارسایی سیستم ها و اندام ها است. شیوع سالانه حاد با پانکراتیت از 13 تا 45/100000 نفر متفاوت است. پانکراتیت حاد شایع ترین بیماری لوزالمعده است و هایپرگلیسمی یک علامت اولیه شایع است که در مدل های پیش آگهی استفاده می شود. این قند خون ، به عنوان یک قاعده ، به عنوان یک پدیده گذرا در نظر گرفته می شود ، که تقریباً در تمام بیماران برطرف می شود. این توضیح می دهد که چرا هموستاز گلوکز اغلب پس از ترخیص از بیمارستان به طور متناوب مورد بررسی قرار می گیرد. اطلاعات در مورد شیوع prediabes تازه تشخیص داده شده و دیابت پس از پانکراتیت حاد متناقض است. برخی گزارش ها نشان می دهد که هموستاز گلوکز به طور کامل ترمیم شده است و طبق گفته های دیگر ، اختلالات آن در بخش قابل توجهی از بیماران همچنان ادامه دارد. یک مطالعه جدید همچنین نشان داد که بیماران مبتلا به هایپرگلیسمی زودگذر در بیماری های حاد در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به دیابت هستند. علاوه بر این ، احتمال ابتلا به پیش دیابت و دیابت بعد از یک قسمت از پانکراتیت حاد همچنان مشخص نیست و همچنین علت و شدت پانکراسیت حاد. حدود یک چهارم موارد پانکراتیت حاد پیشرفت کرده و منجر به بیماری مزمن می شود.

پانکراتیت مزمن یک روند التهابی است و با ضایعه پیشرونده و برگشت پذیر در درجه اول اگزوکرین و در مرحله بعدی پارانشیم غدد درون ریز لوزالمعده و پس از آن جایگزینی آن با بافت فیبری مشخص می شود. شیوع سالانه مزمن بین 5 تا 12/100000 نفر مبتلا به پانکراس متفاوت است و شیوع آن در حدود 50/100000 نفر است. درگیری بافت پانکراس غدد درون ریز در اواخر بیماری رخ می دهد. طبق رهنمودهای بالینی برای تشخیص و درمان پانکراس مزمن انجمن معده روسیه در سال 2013 ، علائم نارسایی لوزالمعده اگزوکرین و غدد درون ریز در مرحله سوم پانکراس مزمن ظاهر می شود و دیابت قندی در مرحله چهارم ایجاد می شود که با آتروفی لوزالمعده همراه است.

بیماران معمولاً علائم مرتبط با هایپرگلیسمی را نشان می دهند ، اما خطر مشخصی از ابتلا به هیپوگلیسمی و بی ثباتی گلیسمی را دارند. هیپوگلیسمی همراه با داروهای انسولین یا سولفونیل اوره شایع تر است و شدیدتر و طولانی تر به نظر می رسد. هیپوگلیسمی نتیجه نقض کنترل مجدد و ترمیم گلوکز به دلیل ترشح ناکافی گلوکاگون ، یک واکنش کاتچول آمین ضعیف و فعال شدن متعاقب آن اختلال در تولید گلوکز توسط کبد است. از دیدگاه روش درمانی ، ممکن است لازم باشد سطح گلوکز پلاسما کمی بالاتر از حد طبیعی حفظ شود تا از واکنش مکرر هیپوگلیسمی و بهبود کیفیت زندگی جلوگیری شود.

تشخیص نادرست دیابت به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن منجر به درمان نامناسب پزشکی این بیماران به همراه شرایط همزمان (هضم ، جذب و غیره) می شود که بر وضعیت تغذیه ای بیمار تأثیر می گذارد. علاوه بر این ، استفاده شایع تر از برداشتن لوزالمعده و ماندگاری بیشتر بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک و مهمتر از همه ، گسترش روزافزون پانکراس مزمن ، نشان می دهد که دیابت قندی به دلیل پانکراسیت حاد یا مزمن ، نیازمند توجه بیشتری از دیابولوژیست ها و متخصصان گوارش است.

1. دیابت پانکراس را در طبقه بندیهای مختلف دیابت قرار دهید

با توجه به شرایط لازم برای تدوین تشخیص دیابت در نسخه 5 الگوریتم های مراقبت های پزشکی تخصصی برای بیماران مبتلا به دیابت ، تشخیص چنین دیابت باید مانند "دیابت قندی به علت (دلیل آن را بیان کند)" باشد.

طبق طبقه بندی انجمن دیابت آمریکا ، دیابت پانکراس به دیابت نوع 3 (T3cDM) است. در توصیه های دیابت ، پیش دیابت و بیماری های قلبی عروقی EASD / ESC ، دیابت پانکراس به عنوان "سایر انواع خاص دیابت: دیابت ثانویه پس از تعدادی بیماری (پانکراتیت ، تروما یا جراحی لوزالمعده)" طبقه بندی می شود.

طبقه بندی علل دیابت قشر ثانویه در بیماری های لوزالمعده اگزوکرین (T3cDM ، انجمن دیابتی آمریکا ، 2013)
1. پانکراتیت
2. آسیب دیدگی / برداشتن لوزالمعده
3. نئوپلازی
4- فیبروز کیستیک
5. هموکروماتوز
6. پانکراس فیبروکلکول
7. دیگران.

2. بیماری زایی دیابت به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن

هنوز ایده روشنی از مکانیسم های بیماری زا اختلال عملکرد لوزالمعده پانکراس در پانکراتیت حاد وجود ندارد ، هیچ الگوریتم متداولی برای تصحیح آن وجود ندارد. پیوندهای آناتومیکی و عملکردی نزدیک بین عملکردهای اگزو- و غدد درون ریز لوزالمعده به ناچار منجر به تأثیر متقابل در بیماریهای این عضو می شود.

آسیب به لوزالمعده برای ایجاد دیابت باید گسترده باشد ، به استثنای سرطان ، که علاوه بر کاهش جرم سلول های بتا ، سایر مکانیسم های پاتولوژیک است. تجربه استفاده از کل برداشتن لوزالمعده نشان می دهد که برای شروع دیابت ، بیش از 80-90٪ از بافت پانکراس باید برداشته شود. برای ایجاد اختلال در متابولیسم گلوکز ، برداشتن جزئی لوزالمعده در انسان باید بیش از 50٪ حجم داشته باشد ، در حالی که برداشتن کلیه لوزالمعده به ناچار باعث دیابت می شود. در افراد سالم ، همی پانکراتکتومی با اختلال تحمل گلوکز در 25٪ موارد همراه است ، و به عنوان یک قاعده ، بیش از 20-25٪ از پانکراس باقیمانده برای اطمینان از هموستاز طبیعی گلوکز لازم نیست.

در سال 1896 ، چیاری در نتیجه فعال شدن زودرس آنزیمهای لوزالمعده به عنوان مکانیسم در لوزالمعده حاد ، هضم خودکار لوزالمعده را پیشنهاد کرد. بعداً مشخص شد كه حداقل نیمی از سلولهای اسكینار صرف نظر از فعال شدن تریپسینوژن قابل آسیب است. تاکنون ، پاتوژنز دقیق پانکراسیت حاد کاملاً مورد مطالعه قرار نگرفته است ، اگرچه کاملاً وابسته و یا از طریق پاسخ التهابی سیستمیک واسطه است. یک واکنش التهابی سیستمیک که منجر به نکروز لوزالمعده لوزالمعده و نارسایی اندام های متعدد با مرگ و میر 7-15٪ می شود در 20٪ بیماران مشاهده می شود. پاسخ التهابی سیستمیک با فعال شدن آبشار التهابی واسطه سیتوکین ها ، ایمونوسیت ها و سیستم مکمل حفظ و کنترل می شود. در عین حال ، یک واکنش ضد التهابی فعال می شود که با واسطه سیتوکین های ضد التهابی و مهار کننده های سایتوکاین انجام می شود. این واکنش ضد التهابی می تواند پاسخ ایمنی را مهار کند ، که میزبان را در معرض عفونت های سیستمیک قرار می دهد. جالب اینجاست که سلولهای بتا لوزالمعده این حسگرهای آسیب داخلی را بیان می کنند که در پاتوژنز دیابت نوع 2 نیز نقش دارند.

هایپرگلیسمی در پانکراتیت حاد به دلیل اختلال در ترشح انسولین ، کاهش در استفاده از گلوکز محیطی و افزایش تولید هورمونهای ضد هورمونی است. هایپرگلیسمی شدید با پانکراتیت شدید همراه است و یک عامل پیش آگهی نامطلوب است. هایپرگلیسمی زودگذر و گلوکوزوری تقریباً در 50٪ از بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد رخ می دهد. درجه تحمل گلوکز نشانگر شدت پانکراس است. الکل باعث صدمه شدید به لوزالمعده می شود و پانکراتیت الکل اغلب با اختلال در تحمل گلوکز پیچیده می شود. هایپرگلیسمی همراه با حمله پانکراس ، نتیجه آسیب در لوزالمعده و وضعیت استرس همزمان است. هم شدت و هم مدت بروز اختلالات متابولیکی در کربوهیدرات ها مربوط به میزان آسیب به بافت لوزالمعده است. مطالعه مرحله اولیه پانکراتیت حاد نکروتیک تجربی در موش صحرایی (5 ساعت از شروع بیماری) نشان داد که ادم ، خونریزی ، نکروز چربی ، تخریب آکینار و نفوذ لکوسیتهای قسمت اگزوکرین لوزالمعده ، در حالی که جزایر غدد درون ریز یک ساختار طبیعی را حفظ می کنند و سلول های b حاوی مقدار کافی انسولین هستند . با این حال ، توانایی ترشح انسولین در پاسخ به تحریک گلوکز به وضوح مختل شده است (P> 0.05). معماری جزایر لوزالمعده با تغییرات التهابی روشن در مناطق همجوار خارج از خانه دست نخورده باقی مانده است. حمل کننده گلوکز سلولهای جزایر خاص (GLUT 2) در این آزمایش غلظت کمی داشت ، بنابراین ، اختلال در ترشح انسولین در پانکراتیت حاد ممکن است با مشکل در انتقال گلوکز به سلولهای b همراه باشد.

در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد ، سطح انسولین پلاسما نسبت به افراد سالم پایین است. ترشح انسولین در پاسخ به گلوکز یا گلوکاگون مختل می شود ، در حالی که تزریق آلانین منجر به افزایش طبیعی سطح انسولین پلاسما می شود. با کاهش شدت روند حاد ، تولید انسولین طبیعی تمایل به ترمیم دارد. غلظت گلوکاگون پلاسما افزایش می یابد ، و معمولاً حداقل برای حداقل 1 هفته بالا می ماند. ترکیبی از قند خون و هیپوکسولینمی برای توضیح بیماری ketoacidosis و بروز نادر کما دیابتی کافی است.

علاوه بر افزایش سطح گلوکز پلاسما ، در اقلیت بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد و فقدان سابقه هیپرلیپیدمی ، ممکن است غلظت لیپیدهای سرمی افزایش یابد. تری گلیسیریدهای سرم> 1000-2000 میلی گرم بر دسی لیتر در بیماران مبتلا به هایپرلیپیدمی نوع I ، IV یا V (طبقه بندی فردریکسون) یک عامل خطر برای پانکراتیت حاد است. غلظت اسیدهای چرب پلاسما پس از پانکراتیت حاد ، در نتیجه ترشح انسولین و افزایش همزمان ترشح گلوکاگون و کورتیزول افزایش می یابد. با وجود این واقعیت که تغییر در محیط هورمونی در پانکراتیت حاد می تواند در ایجاد کتواسیدوز نقش داشته باشد ، این یک اتفاق نادر است ، به دلیل حفظ ترشح باقی مانده انسولین درون زا ، برای مهار لیپولیز و کتوژنز ، و به دلیل ترشح کافی گلوکاگون کافی نیست.

توالی دقیق وقایع منجر به پانکراتیت مزمن کاملاً مشخص نشده است. مطالعات تجربی نشان داده است که محرکهای مضر باعث شیوع گونه های واکنش پذیر اکسیژن ، آزاد شدن سیتوکین ها و متعاقباً کاهش آنتی اکسیدان ها می شود که منجر به لوزالمعده می شود ، یعنی. پیشگیری از اگزوسیتوز آپیکال توسط سلولهای لوزالمعده لوزالمعده. این سلول ها به سرعت آنزیم های تازه سنتز شده را در لنفاوی و رگ های خونی ترشح می کنند و باعث یک واکنش التهابی می شوند. به تازگی گزارش شده است که سیکلوکسیژناز 2 ، تنظیم کننده اصلی تولید پروستاگلاندین ، ​​نقش مهمی در پاتوژنز آسیب به اگزوکرین و غدد درون ریز در پانکراس مزمن دارد.

در واقع جزایر لانگرهان در مقایسه با میزان تخریب سلولهای آسینار نسبتاً خوب نگهداری شده اند. گاهی اوقات لوزالمعده به دلیل از بین رفتن کامل بافت اگزوکرین بهمراه از بین بردن جزء غدد درون ریز آن ، می تواند یک نوع آدنوماتوز را به خود بگیرد.در جزایر باقیمانده ، بازآرایی قسمت غدد درون ریز از جمعیت سلولی با از دست دادن متناسب بیشتر سلولهای بتا نسبت به سلولهای آلفا اتفاق می افتد ، که منجر به تغییر در نسبت عادی 2: 1 می شود تعداد سلولهای دلتا ، به طور معمول ، طبیعی باقی می ماند و کمی در تعداد سلولهای PP مشاهده می شود. جزایر احاطه شده با بافت طبیعی طبیعی ، به طور معمول ، یک ترکیب سیتولوژیکی طبیعی دارند که این نشان دهنده اثرات استوایی لوزالمعده اگزوکرین است. سوء جذب که در پانکراتیت مزمن رخ می دهد نیز می تواند منجر به اختلال در ترشح اینترتین ها شود ، که به نوبه خود می تواند به اختلال عملکرد سلول های جزایر و اختلال در تحمل گلوکز کمک کند.

سطح بسیار بالایی از دیابت با پانکراتیت فیبروکالکلوز در مناطق استوایی مشاهده می شود که دارای یک تصویر بالینی شناخته شده است. این نوع پانکراتیت حساس کننده مزمن عمدتا در کودکان و افراد روستایی بالغ در کشورهای در حال توسعه گرمسیری مشاهده می شود. بیان شده است که 60-70٪ از کل موارد پانکراتیت مزمن در هند و چین احتمالاً مربوط به پانکراتیت گرمسیری است. شیوع آن در بیماران دیابتی بسیار متغیر است ، از 0.5 تا 16 درصد در هند و در بین بیماران جوانی که انسولین در نیجریه دریافت می کنند به 80 درصد می رسد.

دیابت یک عارضه دیررس تقریباً همه گیرنده پانکراسیت مزمن است و معمولاً در طی ده سال پس از شروع پانکراتیت ایجاد می شود ، اما حتی با وضوح بیشتری با سن بیمار ارتباط دارد. بیشتر بیماران در طول معاینه دارای سنگهای داخل صفاقی بزرگی هستند که علت آن شامل کمبود پروتئین کالری ، استفاده از سموم مختلف اگزوژن ، ناهنجاری های مجرای لوزالمعده و احتمالاً یک مستعد ژنتیکی است. دیابت در این حالت ، به طور معمول ، شدید است و انسولین درمانی لازم است ، اگرچه مطالعات پاتوهیستولوژیکی و ایمونوهیستوشیمیایی حاکی از حفظ جزئی سلولهای انسولین مثبت در لوزالمعده بیماران مبتلا به پانکراسیت فیبروکلکول است. ترشح انسولین باقیمانده به احتمال زیاد ، پیشرفت نادر کتواسیدوز در بیماران مبتلا به پانکراتیت فیبروکلرکولی را توضیح می دهد.

محركهاي خاص ويژه بيماري لوزالمعده مي تواند در عدم تحمل كربوهيدرات ها نقش داشته باشد. به عنوان مثال ، هیپرتریگلیسیریدمی با مقاومت به انسولین همراه است و معمولاً منجر به دیابت شدید بالینی می شود. الکل اثرات انسولین را تضعیف کرده و از طریق تماس مستقیم با کبد به اختلال تحمل گلوکز منجر می شود. با پانکراتیت ارثی ، یک بیماری نادر اتوزومی غالب ، دیابت می تواند در اواخر مرحله رشد کند و عوارض دیابتی طولانی مدت ایجاد می شود.

سابقه خانوادگی مثبت دیابت ممکن است در سن جوانی بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن را مستعد ابتلا به دیابت کند. شیوع دیابت بدون هیچ ارتباطی با پانکراتیت در خانواده های بیمارانی که به دیابت مبتلا شده اند ، بیشتر است. با این حال ، افزایش قابل توجهی در بروز انواع HLA انواع B8 ، DR3 ، DR4 و DR3 / DR4 در بیماران مبتلا به دیابت قندی پس از پانکراس مزمن نشان داده شده است. پیشنهاد شده است که خود ایمنی ممکن است در ایجاد دیابت ثانویه به پانکراتیت مزمن نقش داشته باشد ، زیرا قبل از شروع دیابت آنتی بادی های سلولهای جزایر در برخی از بیماران یافت شده است. با این حال ، این هنوز یک نکته غلط است. پانکراتیت مزمن خودایمنی با تورم منتشر مشخص می شود و دارای درجه شدید فیبروز همراه با نفوذ لوزالمعده اگزوکرین لوزالمعده توسط سلولهای تک هسته ای است. این اختلال می تواند با سوء جذب و کلستاز باعث ایجاد ورم شدید لوزالمعده یا تشکیل تومور شود و گاهی اوقات سرطان لوزالمعده یا لنفوم به اشتباه تشخیص داده می شود.

جهش ژنتیکی می تواند باعث نارسایی لوزالمعده غدد درون ریز و اگزوکرین شود ؛ در ترمیم سلول بتا لوزالمعده اختلال ایجاد می شود و باعث کاهش در توده سلول بتا می شود ، همانطور که در پانکراس مزمن مشاهده می شود.

فرآیند فیبری در پانکراتیت مزمن منجر به کاهش جرم سلولهای بتا شده و می تواند گردش خون مویرگی لوزالمعده را تغییر دهد ، که منجر به کاهش پرفیوژن جزایر ، اختلال در تحویل ترشحات منشی به سلولهای بتا و همچنین کاهش گردش هورمونهای لوزالمعده می شود. از بین رفتن سلولهای بتا عملکردی ، میزان ترشح انسولین را توضیح می دهد: هر چه از بین رفتن بافت غدد لوزالمعده بیشتر شود ، از بین رفتن ترشح انسولین و میزان تحمل گلوکز بیشتر می شود. در بیماران مبتلا به دیابت قند ثانویه به پانکراتیت مزمن با قند خون ناشتا تا متوسط ​​، غلظت پایه انسولین انسولین ممکن است طبیعی یا متوسط ​​افزایش یابد. با این حال ، اختلال در ترشح انسولین تقریباً همیشه وجود دارد. کاهش حداکثر پتانسیل ترشح انسولین در این بیماران بدیهی است و حاکی از کاهش عرضه انسولین است. هنگامی که سطح گلوکز پلاسما از 10 میلی مول در لیتر (180 میلی گرم در دسی لیتر) بیشتر باشد ، غلظت انسولین پلاسما و پپتید C اغلب قابل تشخیص نیستند.

پاسخ سلولهای بتا به اسیدهای آمینه نیز بسته به میزان مرگ سلولهای بتا و شدت تحمل گلوکز کاهش می یابد.

ترشح C- پپتید تحریک شده با آرژنین ممکن است در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن و اختلال در تحمل گلوکز طبیعی باشد ، اما همیشه در بیماران مبتلا به هایپرگلیسمی ناشتا کاهش می یابد.

عملکردهای اگزوکرین و غدد درون ریز با یکدیگر ارتباط دارند که این امر نشانگر رابطه علی و معلولی مستقیم بین روند التهابی در بافت لوزالمعده اگزوکرین و ایجاد دیابت است. مکاتبات دقیق بین پاسخ انسولین به مصرف گلوکز خوراکی و غلظت آنزیمهای لوزالمعده در آب دوازدهه پس از تجویز داخل وریدی کوله سیستوکینین-پانکراسیمین (CCK-PZ) یافت شد. بیماران مبتلا به استئاتریا نسبت به بیمارانی که اختلال کمتری در عملکرد بیرونی دارند ، ترشح کمتری از C- پپتید دارند.

در افراد سالم ، مصرف گلوکز باعث ترشح شدید انسولین نسبت به تزریق داخل وریدی مقدار معادل گلوکز ، در نتیجه فعال شدن سیستم اینسکرین می شود. در پانکراتیت مزمن ، ترشح فاکتورهای incretin: کوله سیستوکینین ، گاسترین ، انتروگلواگون ، پپتید انسولینروپی وابسته به گلوکز (GIP) و پلی پپتید روده وازواکتیو روده بدتر می شود. از طرف دیگر ، مطالعات اخیر حاکی از افزایش انتشار گلوکاگون مانند پپتید-1 (GLP-1) در پاسخ به تجویز گلوکز خوراکی در بیماران دیابتی به پانکراتیت ثانویه در مقایسه با بیماران با تحمل طبیعی یا اختلال در برابر گلوکز در بیماران مبتلا به دیابت قند ثانویه به پانکراتیت مزمن ، پاسخ انسولین به کولسیستوکینین متناسب با درجه قند خون است. در مقابل ، ترشح انسولین در پاسخ به GIP کاهش می یابد. با این وجود ، تزریق GLP-1 در بیماران مبتلا به دیابت ثانویه به پانکراسیت مزمن با کاهش قند خون و افزایش غلظت پلاسما C- پپتید همراه است ، این واکنش با آن که در افراد سالم مشاهده شده است تفاوت ندارد. در دیابت قندی ، ثانویه به پانکراتیت مزمن ، مشخص نیست که آیا محور اینترتین نامتوازن وجود دارد یا ترشح هورمونهای روده و لوزالمعده به طور همزمان تغییر می کند. غلظت GIP پلاسما در بیماران مبتلا به دیابت با پانکراتیت مزمن بخصوص پس از برداشت انسولین افزایش می یابد. از طرف دیگر میزان افزایش کلسیستوکینین مرتبط با پلاسما در مقایسه با افراد فاقد دیابت یا بیماران غیر دیابتی با پانکراتیت مزمن کاهش می یابد.

در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن معمولاً غلظت گلوکز ناشتا به طور طبیعی حفظ می شود تا از بین رفتن 40-40٪ از جرم سلول های بتا. با این حال ، این میزان از دست رفتن توده سلولی بتا با اختلال قابل توجهی در انتشار انسولین با گلوکز همراه است ، حتی اگر پاسخ به کولسیستوکینین و آرژنین هنوز هم طبیعی است. تغییر در پاسخ به فاکتورهای incretin و اسیدهای آمینه هنگامی آشکار می شود که توده سلول بتا توسط 60-40٪ کاهش یابد. سرانجام ، هنگامی که توده سلول بتا بیش از 90-90٪ کاهش می یابد ، هیپرگلیسمی ناشتا و اختلال در ترشح انسولین در پاسخ به کلیه دبیران ایجاد می شود. ترشح گلوکاگون در این بیماران ناهمگن است و دو شرط اصلی تشخیص داده می شود. در حالی که برخی از بیماران دارای نقص ترکیبی در ترشح انسولین و گلوکاگون هستند ، برخی دیگر ممکن است هیپوکسولینمی شدید و غلظت بالای گلوکاگون پلاسما را نشان دهند. علاوه بر این ، پاسخ گلوکاگون به تحریک با آرژینین یا آلانین فقط در 50٪ بیماران با اختلال در تحمل گلوکز کم رنگ می شود. با پیشرفت بیماری لوزالمعده ، توانایی سلولهای آلفا در پاسخ به هیپوگلیسمی ناشی از انسولین تضعیف می شود. با این حال ، بارگیری گلوکز خوراکی ممکن است با افزایش متناقض در سطح گلوکاگون پلاسما همراه باشد ، در حالی که پاسخ گلوکاگون به ترشح و کولسیستوکینین یا طبیعی است یا افزایش یافته است.

در مورد ماهیت مولکولی و منبع گردش گلوکاگون در بیماران مبتلا به دیابت در نتیجه لوزالمعده مزمن اختلاف نظر وجود دارد. حداقل چهار نوع گلوکاگون immunoreactive (وزن مولکولی بیش از 50،000 ، 9000 ، 3500 و 2000) در پلاسما افراد سالم تعیین شد. گلوکاگون با وزن مولکولی 3500 از منشأ لوزالمعده است و فعالیت بیولوژیکی کاملی دارد. این تنها روشی است که با آرژنین و سرکوب سوماتوستاتین به تحریک پاسخ می دهد. مطالعات عملکردی و تجزیه و تحلیل کروماتوگرافی این فرضیه مبدأ لوزالمعده در گردش گلوکاگون در پانکراس مزمن را پشتیبانی می کند ، اما سهم قابل توجهی از گلوکاگون enteropancreatic در غلظت پلاسما آن اندازه گیری شده توسط رادیو ایمونواسی نیز محتمل است. بر این اساس ، غلظت پایه گلوکاگون دستگاه گوارش در بیماران مبتلا به دیابت افزایش می یابد.

3. شیوع دیابت به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن

اطلاعات مربوط به شیوع دیابت ثانویه در رابطه با بیماری های لوزالمعده کمیاب است ، اما احتمالاً شیوع این بیماری از حد معمول بیشتر است. طبق مطالعات قدیمی ، دیابت پانکراتوژنیک 1 / 0-1 / 0٪ از کل موارد دیابت را تشکیل می دهد. در گزارشی جدیدتر ، شیوع دیابت ثانویه در 9.2٪ موارد در گروهی از 1868 بیمار دیابتی آلمانی که برای آنها نارسایی لوزالمعده لوزالمعده و تصویربرداری غیر طبیعی پانکراس ثبت شده است ، تخمین زده شد. در یک گروه دیگر از 1922 بیمار مبتلا به آنتی بادی منفی با نارسایی لوزالمعده اگزوکرین و غدد درون ریز و تغییرات لوزالمعده مورفولوژیکی معمولی ، تنها 8٪ موارد مبتلا به دیابت قندی بودند ، در حالی که در 80٪ موارد دیابت نوع 2 و در 12٪ بیماران - دیابت نوع 1 در حقیقت ، در این گروه جمعیتی ، 76٪ از بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن ، 8٪ هموکروماتوز ، 9٪ مبتلا به سرطان لوزالمعده ، 4٪ فیبروز کیستیک و برداشتن لوزالمعده در 3٪ موارد انجام شده است.

شیوع پانکراتیت مزمن در جمعیت هایی با مصرف زیاد الکل و در کشورهای گرمسیری بیشتر است ، جایی که شیوع دیابت ثانویه به پانکراتیت فیبروکلکول می تواند به 90٪ برسد ، که تا 15-20٪ از کل بیماران مبتلا به دیابت است. بنابراین ، شیوع دیابت ناشی از پانکراتیت احتمالاً دست کم گرفته می شود ، تشخیص دیابت پانکراس اغلب غافل می شود ، و بیماران به طور کلی طبقه بندی می شوند.

در 24 کارآزمایی بالینی آینده نگر که شامل 1102 بیمار مبتلا به پانکراتیت حاد ، پیش دیابت و / یا دیابت در 37٪ موارد بود. شیوع کلی پیش دیابت ، دیابت و درمان انسولین پس از پانکراتیت حاد به ترتیب 16٪ ، 23٪ و 15٪ بود. تازه تشخیص داده شده دیابت در 15٪ از افراد در طی 12 ماه پس از اولین قسمت از پانکراتیت حاد.

و خطر تا 5 سال به طور قابل توجهی افزایش یافته است (خطر نسبی 2.7). روند مشابهی با توجه به درمان انسولین مشاهده شد.

بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد اغلب پس از ترخیص از بیمارستان ، به دیابت دیابتی و یا دیابت مبتلا می شوند و احتمال ابتلا به دیابت در 5 سال آینده دو برابر می شود.

Prediabetes و / یا دیابت تقریباً در 40٪ از بیماران پس از پانکراتیت حاد مشاهده شد ، و تقریباً در 25٪ بیماران بعد از پانکراتیت حاد ، دیابت ایجاد شد که 70٪ از آنها به انسولین درمانی مداوم نیاز دارند. علاوه بر این ، به نظر می رسد که شدت پانکراتیت حاد تأثیر کمی در ایجاد پروپی دیابت یا دیابت بعد از پانکراتیت حاد دارد. بیمارانی که دچار پانکراتیت حاد شدید بودند ، فقط شیوع کمی بالاتر از هر دو prediabetes (20٪) و دیابت (30٪) داشتند. یک تحلیل متا رگرسیون همچنین نشان داد که خطر ابتلا به پیش دیابت یا دیابت بعد از پانکراتیت حاد مستقل از علت و همچنین سن و جنس است. ابتلا به دیابت و دیابت در دوره اولیه پس از پانکراتیت حاد شایع تر است. شیوع پیش دیابت و دیابت در طی 12 ماه پس از اولین قسمت پانکراتیت حاد به ترتیب 19٪ و 15٪ بود. متأسفانه ، فقط یک مطالعه وجود دارد که بیماران مبتلا به پیش دیابت را که مبتلا به پانکراتیت حاد بودند ، بررسی کرد که آیا آنها مبتلا به دیابت هستند ، اما طبق ادبیات مربوط به دیابت ، بیماران مبتلا به پیش دیابت بیشتر احتمال دارد به دیابت مبتلا شوند.

پانکراتیت حاد یک دلیل شناخته شده دیابت است. در حالی که از بین رفتن سلولهای لوزالمعده به دلیل نکروز (با یا بدون جراحی) علت اصلی دیابت بعد از پانکراتیت حاد در نظر گرفته می شود ، در بیش از 70٪ بیماران مقیاس نکروز از 30٪ تجاوز نکرد و 78٪ بیماران محافظه کار بودند. علاوه بر این ، ظاهراً هیچ تاثیری از شدت این بیماری بر خطر ابتلا به دیابت مشاهده نشده است. این نشان می دهد که دیابت پس از پانکراتیت حاد می تواند به دلیل مکانیسم های متفاوت از نکروز ایجاد شود.

آنتی بادی های به اسید گلوتامیک دکربوکسیلاز اسید (IA2) در بیماران مبتلا به دیابت نهفته خود ایمنی و دیابت نوع 1 یافت شد.ممکن است که پانکراتیت حاد باعث واکنشی در افراد مستعد ژنتیکی شود که در حال حاضر در معرض خطر ابتلا به دیابت هستند. علاوه بر این ، اخیراً گفته شده است که برخی از عوامل متابولیکی مانند چاقی و فشار خون بالا ، بیماران را در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به پانکراس حاد به نام "پانکراتیت حاد متابولیک" قرار می دهد و این عوامل نیز ممکن است خطر ابتلا به دیابت بعد از پانکراتیت حاد را افزایش دهند.از آنجا که قبل از اولین حمله پانکراتیت حاد هیچ اطلاعاتی در مورد شاخص های متابولیکی در دسترس نبود ، مطالعات آینده باید به سؤالات مربوط به حضور آنتی بادی های موجود ، تغییرات ساختاری یا عملکردی مستعد ابتلا به بیماری هایپرگلیسمی و دیابت قند بعد از پانکراس حاد پاسخ دهند.

همچنین شایان ذکر است که وجود دیابت از قبل موجود به خودی خود یک عامل خطر برای پانکراتیت حاد محسوب می شود که این امر بر پایه پیچیده تغییرات متابولیک مرتبط با پانکراتیت حاد تأکید دارد.

با تجزیه و تحلیل روند بیماری با گذشت زمان ، معلوم می شود که شیوع پیش دیابت و دیابت به طور کلی و دیابت به ویژه با گذشت زمان بطور چشمگیری افزایش یافته است. باید تشخیص داد که شیوع دیابت بعد از 45 سال بصورت نمایی افزایش می یابد و تأثیر پیری بر عملکرد سلول و افزایش مقاومت به انسولین ناشی از چاقی می تواند تا حدودی این روند را توضیح دهد ، با این حال ، تجزیه و تحلیل metaregression نشان داد که سن چندان مهم نیست. در بین بیماران پس از پانکراتیت حاد. مکانیسم احتمالی دیگر این است که ممکن است برخی از افراد قبل از معاینه بعد از 5 سال دچار حملات مکرر پانکراس حاد شوند. این در برخی مطالعات گزارش شده است ، اما در بیشتر آثار ارائه شده این مورد مورد توجه قرار نگرفته است. این بدان معناست که تأثیر حملات مکرر پانکراتیت حاد بر خطر ابتلا به پیش دیابت و دیابت می تواند شیوع آنها را با مدت زمان پیگیری افزایش دهد. ناشناخته مانده است که آیا حملات مکرر پانکراسیت حاد می تواند به از بین رفتن سلولهای لوزالمعده کمک کند ، به عنوان یک مکانیسم ممکن برای توسعه دیابت قندی و شرایط مرتبط با آن عمل کند.

4- تظاهرات بالینی دیابت به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن

بیماران با اشکال ثانویه دیابت علائم معمولی در ارتباط با هایپرگلیسمی دارند ، اما احتمالاً افزایش خطر هیپوگلیسمی وجود دارد. قسمت های هیپوگلیسمی همراه با انسولین درمانی یا داروهای سولفونیل اوره شایع تر و معمولاً شدیدتر و طولانی تر است ، این اغلب به بستری منجر می شود و بیماران را در معرض خطر مرگ قرار می دهد. هیپوگلیسمی به ویژه پس از پانکراسکتومی شایع است و در 20 تا 50٪ بیماران باعث مرگ می شود. چنین تصویری نمایشی نتیجه نقض مقابله با نظارتی و ترمیم گلوکز است. عدم توانایی بدن در پاسخ سریع به کاهش غلظت گلوکز پلاسما ، ناشی از ترشح کافی گلوکاگون ، کاهش واکنش کاتکول آمین و فعال شدن متعاقب آن اختلال در تولید گلوکز در کبد است. افزایش بروز قسمتهای هیپوگلیسمی با بی ثباتی گلیسمی همراه است.

ادامه سوء استفاده از اتانول پس از دارو یا درمان جراحی پانكریتیت می تواند بر تعادل متابولیك بیماران مبتلا به دیابت تأثیر بگذارد ، زیرا الكل باعث مهار گلوكونوژنز می شود ، ترشح هیپوتالاموس-هیپوفیز هورمون آدرنوكورتیكوتروپیك و هورمون رشد را تحت تأثیر قرار می دهد و مقاومت به انسولین را القا می كند. در صورت کاهش مواد مغذی و کاهش ذخایر گلیکوژن کبد ، احتمالاً خطرناک بودن هیپوگلیسمی است.

سوء مصرف الكل بعد از پانكراتكتومی از عوامل مهم در ایجاد هیپوگلیسمی و مرگ است. در این بیماران ، پایبندی ضعیف به تجویز انسولین اغلب به بی ثباتی متابولیک کمک می کند.

از طرف دیگر ، ایجاد کتواسیدوز و کما دیابتی در دیابت پانکراس زایمان حتی در بیماران بدون ترشح باقی مانده C- پپتید نادر است. وقتی این اتفاق بیفتد ، تقریباً همیشه با شرایط استرس زا مانند عفونت یا جراحی همراه هستند. در اوج ترشح انسولین باقیمانده ، کاهش ذخایر چربی و میزان لیپولیز همزمان همزمان ، کمی در خطر ابتلا به کتوز نقش دارند. مقاومت مشابهی به کتوز در دیابت گرمسیری مشاهده می شود ، که در آن سوء تغذیه و مصرف بسیار کمی چربی های اشباع نشده در کاهش سنتز اجسام کتون نقش دارند. نقش کمبود گلوکاگون در محافظت از بیماران دیابتی لوزالمعده از کتواسیدوز بحث برانگیز است. با این حال ، این امکان وجود دارد که با وجود این واقعیت که ممکن است گلوکاگون برای پیشرفت کتوز لازم باشد ، کمبود آن ممکن است پیشرفت کتواسیدوز دیابتی را به تاخیر بیاندازد یا کند کند.

مشكلات در كنترل پایدار كنترل متابولیك رضایت بخش در بیماران مبتلا به دیابت به دلیل پانكراتیت حاد یا مزمن باعث شده است كه این گروه از بیماریها در گروه "دیابت شکننده" قرار گیرند.

نارسایی لوزالمعده اگزوکرین با سوء جذب می تواند به بی ثباتی کنترل گلوکز کمک کند. Steatorrhea می تواند باعث سوء جذب گلوکز شود ، از این طریق می تواند به واکنش های هیپوگلیسمی بعد از مصرف و همچنین تغییر در ترشح انسولین کمک کند. ایجاد دیابت در بیماران مبتلا به بیماری لوزالمعده می تواند با کاهش وزن قابل توجه همراه باشد ، که اصلاح آن حتی با انسولین درمانی مناسب دشوار است. علاوه بر این ، کاهش وزن به تنهایی می تواند حساسیت به انسولین را به میزان قابل توجهی تغییر دهد.

4.1 عوارض مزمن دیابت پانکراسوژن

از اواخر دهه 50 ، به طور کلی فهمیده شده است که دیابت بعد از پانکراس مزمن با عوارض عروقی همراه نیست. برای توضیح این عقیده ، عوامل متعددی بیان شد ، از جمله عدم وجود یا کاهش مستعد ابتلا به ژنتیکی ، نارسایی لوزالمعده اگزوکرین ، کلسترول سرم پایین ، مصرف کالری کم و غیره. اما به دلیل طولانی بودن امید به زندگی بیماران ، موارد بیشتری از آنژیوپاتی دیابتی جمع آوری شده است.

شیوع رتینوپاتی دیابتی در بیماران مبتلا به دیابت بعد از پانکراتیت مزمن یا پانکراسکتومی به طور قابل توجهی با آنچه در ابتدا گزارش شده متفاوت است. اخیراً ، یک ارزیابی دقیق تر از رتینوپاتی دیابتی ، شیوع 30 تا 40٪ را نشان داده است ، رقمی شبیه به بیماران مبتلا به دیابت نوع 1. بروز رتینوپاتی با مدت زمان قند خون ارتباط دارد. هیچ الگوی مشخصی بین وجود رتینوپاتی و سابقه خانوادگی مثبت دیابت ، فراوانی تشخیص آنتی ژن های HLA ، وجود آنتی بادی به سلول های جزایر یا سطح پلاسمائی C- پپتید وجود ندارد.

اختلافات در مورد بروز نفروپاتی دیابتی در دیابت ثانویه ادامه دارد. برخی از نویسندگان گزارش داده اند كه "آنها قادر به یافتن كسی نبودند كه از یك کالبد شکافی ناشی از گلومرولوسکلروز داخل جمجمه ای همراه با هموکروماتوز یا پانکراسیت اطلاع داشته باشد. با این حال ، موارد بیشتر و بیشتری از گلومرولوسکلروز گره ای در بیماران مبتلا به دیابت به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن. موارد زیادی از گلومرولوپاتی دیابتی در بیماران مبتلا به پانکراتکتومی توتال گزارش شده است ، اما باید مدت زمان کوتاه تری در نظر گرفته شود این توضیح می دهد که چرا تشخیص مراحل دیررس آسیب دیابتی کلیه می تواند دشوار باشد ، در حالی که تغییرات عملکردی اولیه را می توان چندین سال قبل از شروع آلبومینوری یافت .در یک سری از 86 بیمار مبتلا به دیابت به دلیل پانکراسیت حاد یا مزمن ، دفع آلبومین ادرار بیش از 40mg / 24 ساعت در 23٪ از بیماران تعیین شد ، و آلبومینوری همراه با مدت زمان دیابت و فشار خون بود ، اما با سابقه خانوادگی دیابت ، آنتی ژن های HLA یا سطح پپتید C پلاسما همراه نبود. بروز رتینوپاتی تقریباً دو برابر در بیماران مبتلا به MAU بود و این نشان می دهد که انجمن "oculorenal" که در بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 توصیف شده است نیز در دیابت پانکراس وجود دارد. پرفیلتراسیون گلومرولی ، یکی دیگر از علائم اولیه اختلال عملکرد کلیوی ، دقیقاً مانند دیابت نوع 1 با دیابت لوزالمعده قابل تشخیص است. با وجود آسیب کلیوی دیابتی ، میزان دفع آلبومین بیشتر از 0.5 گرم در روز یا نارسایی کلیوی آشکار نیست.

نوروپاتی یک عارضه شایع در دیابت پانکراس است. 10-20٪ از موارد پلی وانوپاتی دیستال یا مونونوروپاتی تشخیص داده می شود ، و علائم الکتروفیزیولوژیکی سرعت اختلال در هدایت در بیش از 80٪ از بیماران مبتلا به دیابت قند ثانویه به بیماریهای لوزالمعده مشاهده می شود. مشخص شد که حساسیت به ارتعاش تقریباً به همان روشی که در دیابت نوع 1 ایجاد می شود ، مختل شده است.

بر خلاف هر دو رتینوپاتی و نفروپاتی ، هیچ ارتباطی بین نوروپاتی و طول مدت دیابت وجود ندارد. این ممکن است به دلیل تأثیر عوامل همزمان به غیر از قند خون (سیگار کشیدن ، الکل و سوء جذب) باشد.

همچنین در سیستم عصبی خودمختار تغییراتی ایجاد می شود. اختلالات رفلکسهای قلبی عروقی در 8٪ از بیماران مبتلا به دیابت بعد از پانکراس مزمن مشاهده شد ، در حالی که در 13٪ اضافی از این بیماران نقص مرزی مشاهده شده است. با این وجود ، باید در ارتباط بین قند خون با نوروپاتی دیابتی جسمی و اتونومیک توجه داشت ، زیرا در این افراد مصرف الکل رایج است. بنابراین ، مکانیسم واقعی بیماری زایی نوروپاتی در بیماران مبتلا به دیابت قند مبتلا به بیماری لوزالمعده ، به احتمال زیاد ، عوامل بسیاری را شامل می شود.

macroangiopathies ، به ویژه انفارکتوس میوکارد ، در دیابت پانکراس بسیار نادر است. در یک گزارش ، عارضه عروقی در 25٪ از بیماران مبتلا به دیابت بعد از پانکراتیت مزمن و برخی از آنها به قطع عضو یا جراحی بای پس عروقی احتیاج داشتند. مدت زمان نسبتاً كوتاه دیابت و بیماری زمینه ای لوزالمعده ، ارزیابی شیوع عوارض ماكرووواسكولار را در این بیماران دشوار می كند. طبق یکی از مشاهدات بلند مدت موجود ، میزان مرگ و میر قلبی عروقی در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن 16٪ است که پایین تر از دیابت کلاسیک است.

5- تشخیص دیابت با پانکراتیت مزمن

تشخیص درست و طبقه بندی یک بیمار مبتلا به دیابت به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن همیشه آسان نیست. وجود طولانی مدت انواع 1 و 2 بیماری دیابت همراه با کمبود قسمت اگزوکرین لوزالمعده است و بیماران مبتلا به دیابت در هر حال خطر بیشتری از ابتلا به پانکراسیت حاد و / یا مزمن دارند.

بیماران با سابقه پانکراس ممکن است بدون در نظر گرفتن وضعیت عملکرد لوزالمعده اگزوکرین به دیابت نوع 1 یا نوع 2 مبتلا شوند. به منظور طبقه بندی صحیح بیماران مبتلا به دیابت به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن ، باید معیارهای تشخیصی پذیرفته شده ای که در حال حاضر در دسترس نیستند ، تعیین شود. N. Ewald و همکاران پیشنهاد می کنند از معیارهای زیر استفاده کنند:

معیارهای اصلی (باید موجود باشد):

- نارسایی لوزالمعده اگزوکرین (آزمایش مونوکلونال مدفوع الاستاز-1 یا آزمایشات عملکردی مستقیم)

- آسیب شناسی لوزالمعده در هنگام تصویربرداری (سونوگرافی آندوسکوپی ، MRI ، CT)

- فقدان دیابت نوع 1 همراه با نشانگرهای خود ایمنی

- ترشح لوزالمعده از پلی پپتید وجود ندارد

- ترشح incretin اختلال (به عنوان مثال ، GLP-1)

- مقاومت به انسولین (به عنوان مثال شاخص مقاومت به انسولین HOMA-IR)

- اختلال در عملکرد سلول های بتا (به عنوان مثال HOMA-B ، نسبت پپتید به گلوکز)

- مقادیر کم ویتامین های محلول در چربی سرم (A ، D ، E و K)

در هر صورت ، تظاهرات جدید دیابت باید واقعاً از معیارهایی تعریف شده توسط انجمن اروپایی مطالعه دیابت (EASD) و انجمن دیابت آمریکا (ADA) استفاده کند و دیابت پانکراس را بررسی کند. حداقل اگر بیمار تصویر بالینی غیرقابل انعطاف پذیری نشان دهد و از علائم دستگاه گوارش شکایت داشته باشد ، پزشک باید از وجود دیابت پانکراسوژن آگاهی داشته و شروع به تشخیص بیشتر کند.

البته هر بیمار مبتلا به پانکراتیت مزمن باید از نظر ابتلا به دیابت لوزالمعده کنترل شود. ارزیابی اولیه بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن باید شامل ارزیابی قند خون ناشتا و HbA1c باشد. این مطالعات باید حداقل سالانه تکرار شود. یافته های پاتولوژیک با هر یک از آنها نیاز به تشخیص بیشتر دارد. اگر نتایج آزمون حاکی از اختلال در تحمل گلوکز باشد ، یک آزمایش تحمل گلوکز خوراکی توصیه می شود. تجزیه و تحلیل همزمان انسولین و / یا C- پپتید C ممکن است در تمایز بین دیابت نوع 2 و دیابت قند به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن مفید باشد.

ارزیابی پاسخ پلی پپتید پانکراس به هیپوگلیسمی ناشی از انسولین ، تزریق ترشح یا مخلوطی از مواد مغذی ممکن است از نظر تشخیصی اضافی باشد. عدم پاسخ به پلی پپتید پانکراس باعث می شود که دیابت پانکراس از نوع 1 متمایز شود و همچنین می تواند دیابت را به دلیل پانکراتیت حاد یا مزمن از نوع 2 با سطح بالای پلی پپتید لوزالمعده متمایز کند. تعیین منظم ترشح انسولین لوزالمعده و پاسخ پلی پپتید لوزالمعده در تمرین روزمره ، اما ممکن نیست.

6. جنبه های درمانی دیابت پانکراس

اهداف اصلی درمان دیابت ، صرف نظر از نوع آن ، عبارتند از: از بین بردن علائم ذهنی و عینی بیماری ، جلوگیری از کما دیابتی ، جلوگیری و کند شدن پیشرفت عوارض دیررس دیابت قندی (نفروپاتی دیابتی و رتینوپاتی ، نوروپاتی و غیره). حل کارها مطابق عقاید نوین ، در دستیابی و حفظ سطح گلیسمی در حد ممکن نزدیک به افراد سالم ، از بین بردن علائم ذهنی و عینی بیماری امکان پذیر است.

رژیم غذایی دیابت پانکراس مبتنی بر دیابت نوع 1 مطابق با آن برای دیابت نوع 1 است ، به استثنای نیاز به اصلاح سوء جذب ، کمبود ویتامین ها و عناصر کمیاب ، تعیین رژیم غذایی کسری پیشگیری از کمبود قند خون را فراهم می کند.

پانکراتیت حاد در 50٪ از بیماران با قند خون قابل توجهی همراه است و گاهی اوقات کتوز یا کما دیابتی نیز ممکن است ایجاد شود. در صورت وجود قند خون ، کتوز یا کما قابل توجه ، نظارت دقیق غلظت گلوکز پلاسما ، الکترولیتها ، کتون ها و سایر پارامترهای متابولیک ، همراه با تجویز مایع داخل وریدی و تزریق انسولین مطابق با اصول کلاسیک درمان کتواسیدوز دیابتی ضروری است.

چربی خون حتی در بیماران بدون دیابت ، مانع اصلی پشتیبانی مناسب از تغذیه محسوب می شود. بنابراین ، استفاده کافی از انسولین در طول تغذیه مصنوعی ، با استفاده از تزریق تزریقی یا زیر جلدی آنالوگهای انسولین طولانی مدت ، ضروری است.توصیه می شود که بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد شدید توسط یک تیم چند رشته ای از پزشکان بخش مراقبت های ویژه اداره شوند.

برای بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد فلومینت ، درمان محافظه کارانه باید توصیه شود ، نه برداشتن لوزالمعده ، زیرا دومی با شیوع بالاتر دیابت همراه است. در همه موارد ، تحمل گلوکز باید 3-6 ماه پس از یک قسمت از پانکراتیت حاد ارزیابی شود.

در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن یا پانکراتکتومی جزئی ، ممکن است داروهای هیپوگلیسمی خوراکی برای افرادی که هنوز پاسخ C-پپتید رضایت بخش به گلوکاگون یا مصرف مواد غذایی دارند ، تجویز شود. سولفونیل اوره های کوتاه مدت و نه طولانی تر ترجیح می دهند خطر ابتلا به هیپوگلیسمی شدید را به حداقل برسانند. با این وجود ، در استفاده از داروهای خوراکی در بیماران با تغییر در نمونه های عملکردی کبد باید احتیاط کرد. اخیراً ، احتمال استفاده از مهارکننده های GLP-1 و dipeptidyl پپتیداز 4 پیشنهاد شده است ، زیرا به نظر نمی رسد که اثر کاهش گلوکز پلاسما ، خطر ابتلا به هیپوگلیسمی را افزایش می دهد. با این حال ، نگرانی هایی وجود دارد زیرا هنوز مشخص نیست که آیا خطر ابتلا به پانکراتیت افزایش یافته است ، احتمالاً با استفاده از اینتکرین درمانی همراه است.

انسولین درمانی پس از پانکراتکتومی کامل لازم است ، اگرچه نیاز به انسولین نسبت به بیماران دیابت نوع یک ، به ویژه در شب ، کمتر است. در مقابل ، نیاز به انسولین پس از مصرف بیشتر است. این امر به ویژه در بیماران مبتلا به پانکراسکتومی کامل صادق است ، در حالی که بیماران وابسته به انسولین مبتلا به پانکراتیت مزمن یا پانکراتکتومی جزئی معمولاً نیازهای انسولین مشابه دیابت نوع 1 دارند. برای کنترل چربی خون در طول شب و معده خالی باید از دوز انسولین با داروی طولانی مدت استفاده کرد. آنالوگهای طولانی مدت خطر ابتلا به هیپوگلیسمی شبانه را در مقایسه با انسولین NPH کاهش می دهند ، بنابراین باید اولین آنها ترجیح داده شود. بنابراین ، یک رژیم کلاسیک بازال بولوس کلاسیک با آنالوگ های انسولین کوتاه و طولانی با عملکرد مناسب ممکن است. در بیماران بسیار با انگیزه و تحصیل کرده ، از انسولین با تزریق مداوم زیر جلدی با موفقیت استفاده می شود تا ضمن کنترل دقیق متابولیک ، در عین حال از هیپوگلیسمی و کتوز نیز جلوگیری شود.

صرف نظر از درمانی که انتخاب شده است ، خطر اصلی باقی مانده از هیپوگلیسمی است. افزایش دفعات و شدت حوادث هیپوگلیسمی نتیجه احتمالی ترکیبی از چندین عامل از جمله انسولین بیش از حد ، حساسیت به انسولین ، اختلال در تنظیم مجدد ، رژیم غذایی ناکافی یا جذب مواد مغذی ، مصرف الکل و بیماری های کبدی است. خطر هیپوگلیسمی کشنده به ویژه در بیماران با لوزالمعده کامل وجود دارد و همین امر باعث شده است که روشهای جراحی و داروهای ایمن تر جستجو کنند. بنابراین ، به نظر می رسد حفظ اثنی عشر و پیلور یک کنترل متابولیک با ثبات تر و کاهش قسمت های هیپوگلیسمی را تضمین می کند. واکنشهای هیپوگلیسمیک در صورت بروز آنها باید مورد تهاجمی قرار بگیرند و دلایل و مکانیسم های آنها باید با دقت ارزیابی و برای بیماران توضیح داده شود. برای جلوگیری از بروز هیپوگلیسمی شدید باید به بیماران آموزش داده شود ، باید از امتناع الکل ، افزایش فعالیت بدنی ، خوردن کسری و پایبندی به درمان جایگزینی آنزیم توجه شود. اخیراً ، برای جلوگیری از وابستگی به انسولین ، پیوند جزایر پیشنهاد شده است. حمل و نقل هوایی جزایر عملکرد پایدار سلولهای بتا و کنترل قند خون را تا مدت 13 سال پس از انجام پانکراس کل برای درمان پانکراس مزمن تضمین می کند.

با توجه به "شکنندگی" شدید دیابت در بیماران مبتلا به بیماری لوزالمعده ، آموزش بیمار و نظارت بر سطح قند خون از اهمیت بالایی برخوردار است. کنترل دقیق قند خون و تجویز مکرر دوزهای کوچک انسولین به همراه برنامه های آموزشی فشرده ، می تواند منجر به کنترل خوب و پایدار متابولیک در این بیماران شود. با این حال ، آنها باید با مراحل خاصی از جمله اصلاح وضعیت تغذیه ای و ترک الکل از بیمار همراه باشند. مصرف بیش از حد الکل همچنین منجر به آسیب کبدی پیشرونده می شود که به تنهایی می تواند کنترل متابولیک را مختل کند.

اختلال در جذب با استئاتریا خطر ابتلا به هیپوگلیسمی و اختلال در ترشح انسولین را از طریق اختلالات سیستم اینتکرین افزایش می دهد. در بیماران مبتلا به دیابت پانکراس پانکراس ، باید از آنزیم درمانی با داروهای مقاوم در برابر اسید استفاده شود تا آزادسازی چربی با مدفوع زیر 20 گرم در روز کاهش یابد. درمان همزمان با آنتاگونیست های گیرنده H2 توصیه می شود زیرا کاهش ترشح اسید معده باعث کاهش تخریب آنزیم های لوزالمعده می شود. یک رژیم غذایی با کالری بالا (بیش از 2500 کیلو کالری در روز) سرشار از کربوهیدرات های پیچیده و کم چربی توصیه می شود. در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن ، مصرف چربی می تواند دفعات و شدت درد شکم را افزایش دهد. بنابراین ، میزان مصرف چربی نباید بیش از 20-25٪ از کل کالری دریافتی باشد. وعده های غذایی باید کوچک و وعده های غذایی مکرر ، با 3 وعده اصلی غذایی و 2 یا 3 میان وعده میان وعده ای باشد. در صورت لزوم ، رژیم غذایی باید با الکترولیت ، کلسیم ، ویتامین D و پتاسیم تکمیل شود. انتقال سریع روده و سندرم دامپینگ پس از گاسترکتومی نیز ممکن است به سوء جذب و کنترل متابولیک ناپایدار کمک کند. سرانجام ، در بعضی از بیماران مبتلا به دیابت قند ثانویه به بیماری لوزالمعده اکتسابی ، دستیابی به کنترل بهینه متابولیک به دلیل خطر بالای هیپوگلیسمی ممکن است دشوار باشد. حفظ سطح گلوکز پلاسما کمی بالاتر از حد معمول ممکن است برای جلوگیری از واکنش های مکرر هیپوگلیسمی و بهبود کیفیت زندگی ضروری باشد. لازم به یادآوری است که بسیاری از این بیماران امید به زندگی و خطر ابتلا به عوارض دیابتی را کاهش داده اند. اگرچه کتواسیدوز به ندرت رخ می دهد ، اما به طور ناگهانی می تواند تحت استرس (عفونت ، جراحی و غیره) ایجاد شود و نیاز به تنظیم مناسب دوز انسولین دارد.

انواع پانکراتیت

این بیماری به اشکال حاد و مزمن بروز می کند.

در حالت حاد ، به دلیل التهاب ، آب لوزالمعده به داخل لوله‌ی اثنی عشر منتقل نمی شود ، بلکه بافت های خود لوزالمعده را هضم می کند. این فرآیند باعث ایجاد تغییرات نکروز در سلولهای عضو بدن بیمار و در مواردی بخصوص شدید مرگ کامل کل غده می شود.

پانکراتیت مزمن بسته به علت ، به شرح زیر طبقه بندی می شود:

1. اولیه - در اصل به دلایلی در لوزالمعده بوجود می آید.
2. ثانویه - یک نتیجه از بیماری های اندام های دیگر است: کوله سیستیت ، زخم ها ، انتروکولیت.
3. پس از سانحه - نتیجه قرار گرفتن در معرض مکانیکی یا جراحی مکانیسم دیابت

دیابت نوع 1 ، با پانکراتیت ، به دلیل این واقعیت ظاهر می شود که مجاری لوزالمعده لوزالمعده آنزیم های گوارشی را به داخل لومن دوازدهه 12 منتقل نمی کند و خود هضم شروع می شود ، تخریب بافت سلولی به چربی ، پیوند دهنده یا مرگ کامل قطعات عضو می انجامد. بدن کمبود مطلق انسولین را تجربه می کند و سطح قند خون بالا می رود ، که به طور مخرب بر تمام سیستم های بدن تأثیر می گذارد.

دیابت نوع 2 با تولید انسولین کافی رخ می دهد. اما به دلیل نقض مکانیسم های متابولیک ، عملکرد اصلی خود را برآورده نمی کند و یک نارسایی نسبی ایجاد می کند.

تغییرات پاتولوژیک با گذشت زمان جمع می شوند و به چهار مرحله تقسیم می شوند:

1. در مرحله اول ، تشدید های کوتاه مدت با لال های طولانی در هم می شوند. در غده ، التهاب مزمن شکل می گیرد ، که عمدتاً با سندرم درد نادر به تازگی جریان می یابد. این دوره می تواند تا 10-15 سال به طول انجامد.
2. مرحله دوم با اختلال عملکردی دستگاه گوارش مشخص می شود. التهاب باعث آزاد شدن کنترل نشده انسولین در خون می شود که حتی می تواند منجر به هیپوگلیسمی موقتی شود. وضعیت کلی با اختلال در مدفوع ، تهوع ، کاهش اشتها ، تشکیل گاز در کلیه بخش های دستگاه گوارش پیچیده است.
3. عملکرد لوزالمعده به شدت کاهش می یابد. و اگر بر روی معده خالی ، آزمایشات انحراف را نشان ندهد ، پس از خوردن غذا ، گلوکز موجود در پلاسمای خون بسیار فراتر از بازه زمانی طبیعی تعیین می شود.
4. و در آخرین مرحله ، تشکیل دیابت ثانویه رخ می دهد ، و یک سوم از بیماران مبتلا به پانکراس مزمن را تحت تأثیر قرار می دهد.

ویژگی های دوره دیابت در پانکراتیت مزمن

منطقی خواهد بود که نتیجه بگیریم که دو بیماری برای درمان بسیار مشکلتر از یک بیماری هستند. اما عمل نشانگر عدم موفقیت چنین نتیجه گیری است. فرایند ثانویه دارای چندین ویژگی است که به لطف آنها می توان به خوبی درمان کرد:

1. تقریباً بدون کتواسیتوز ،
2. درمان انسولین اغلب منجر به هیپوگلیسمی می شود ،
3. مناسب برای رژیم های کم کربوهیدرات ،
4. در مرحله اول ، داروهای خوراکی برای دیابت کاملاً درمان می شوند. پیشگیری و درمان دیابت پانکراس

هر پانکراتیت مزمن لزوماً باعث ایجاد دیابت نمی شود. با درمان درست و رژیم غذایی دقیق نه تنها می توانید لوزالمعده را بهبود بخشید بلکه از بروز دیابت نیز جلوگیری می کنید.

پزشک غدد درون ریز در هر مورد جداگانه درمان فردی را انتخاب می کند. بسته به شاخص های تولید آنزیم های گوارشی توسط غده ، یک متخصص صالح ، درمان جایگزینی را بر اساس آنزیم های دارویی از یک عمل مشابه تجویز می کند. و همچنین در صورت لزوم تزریق انسولین.

تغذیه پانکراس و دیابت

باید بدانید که درمان صحیح و پیروی دقیق از رژیم غذایی می تواند منجر به بهبودی کامل از این بیماری های جدی شود. اغلب و به مقدار کم - 250-300 گرم در هر وعده غذایی میل کنید به محصولات حاوی پروتئین: سویا ، سفیده تخم مرغ ، گوشت ، ماهی ، آجیل اولویت دهید.

غذاهای اسیدی را که باعث ترشح سریع آب معده می شود ، از رژیم غذایی حذف کنید: اسیدی ، تند ، دودی ، سرخ شده ، حاوی الکل ، خیلی گرم یا سرد. در یک کلام ، تمام ظروف. که می تواند استرس اضافی بر ترشح لوزالمعده ایجاد کند.

ترجیحا مواد غذایی بخارپز شده و به جای گرم یا سرد از گرما استفاده می شود.

اگر انتخاب مستقل از رژیم غذایی مناسب دشوار است ، می توانید توصیه های رژیم غذایی ویژه ای را تهیه کنید که تحت نام ها جمع آوری شده است: جدول شماره 5 بیماران مبتلا به پانکراس و جدول شماره 9 دیابتی ها. اما قبل از انتخاب این یا آن رژیم ، لازم است با پزشک خود مشورت کنید.

تنها با در نظر گرفتن تمام ویژگی های دوره بیماری و وضعیت عمومی بیمار ، پزشک دقیق ترین توصیه ها را در مورد تغذیه می کند.

انتخاب محصول

در دوره های مختلف بیماری رژیم ممکن است کمی تغییر کند. بنابراین ، به عنوان مثال ، میوه های شیرین و ترش یا غذاهای مبتنی بر برنج ، جو دوسر و سبزیجات در دوره های طولانی مدت بهبودی طولانی کاملاً قابل قبول هستند ، در صورت بدتر شدن بیماری کاملاً از این امر مستثنی هستند.

محصولات مناسب باید با توجه به موارد زیر به صورت جداگانه برای هر بیمار انتخاب شود.

1. تنظیمات شخصی
2. جذب گلوکز
3. عدم تحمل هرگونه ماده
4. اصلاح جذب جزئی مواد مغذی.

در دوره حاد ، خوردن غذاهای حاوی قند زیاد ، غذاهای چرب و دودی ، شیرینی ها ، غذاهای سرخ شده ، غلات: برنج ، جو دوسر ، حلوا ، میوه و سبزیجات خام ، نان سفید کاملاً ممنوع است.

در مورد روغن های گیاهی ، بهتر است در یک مقدار معقول از کتان و زیتون اولین سرماخوردگی که خاصیت درمانی دارند استفاده کنید. همچنین با کمبود چربی به شیر آسیب می رساند. شیر بدن را با ویتامین ها ، مواد معدنی غنی می کند و به تسکین فرآیندهای التهابی در دستگاه گوارش کمک می کند.

متأسفانه ، مردم آنقدر مرتب شده اند که با درک ارزش کامل سلامتی ، هنوز "قبر خود را با قاشق حفر می کنند." اما همین حکمت قومی مدتهاست که یک راه حل ساده برای مشکلات پانکراس - گرسنگی ، سرما و صلح پیدا کرده است.

با رعایت این قانون ساده و به دنبال روش درمانی خاص ، اکثر بیماران می توانند بر بسیاری از بیماریها غلبه کرده و به حالت سالم و کامل برگردند.