درمان جراحی پانکراس حاد > درمان و پیشگیری

درمان جراحی پانکراتیت حاد فقط برای علائم خاص استفاده می شود: عدم وجود اثر درمانی محافظه کار ، افزایش علائم مسمومیت و پریتونیت ، شناسایی علائم حاکی از آبسه لوزالمعده یا تجمع چرک در omentum ، ترکیب پانکراتیت با شکل مخرب کولسیستیت حاد.

انواع زیر از مداخلات جراحی برای لوزالمعده حاد عبارتند از: تامپوناد و تخلیه بورس کوچک امتناع بدون جداشدگی صفاقی بر روی لوزالمعده ، تامپوناد و تخلیه بورس امینال با جداشدگی صفاقی که لوزالمعده را می پوشاند ، برداشتن لوزالمعده تغییر یافته نکروتیک ، لوزالمعده ترکیبی از سه نوع اول از عمل با مداخلات در کیسه صفرا ، مجاری صفراوی خارج از کبدی و نوک پستان واتر.

دسترسی به داخل لوزالمعده و داخل صفاقی وجود دارد. شایع ترین آن لاپاراتومی میانی فوقانی است. دسترسی خوب یک برش عرضی اضافی از دیواره شکم ایجاد می کند ، به خصوص در مواردی که در طول عمل جراحی نیاز به تجدید نظر در مجاری صفراوی است.

دسترسی داخل صفاقی به لوزالمعده می تواند از یکی از چهار روش انجام شود. 1. از طریق رباط دستگاه گوارش. این دسترسی راحت ترین است زیرا به شما امکان می دهد قسمت اعظم سر ، بدن و دم لوزالمعده را معاینه کنید. علاوه بر این ، شرایط بهتری برای جداسازی کیسه چاشنی از بقیه حفره شکم ایجاد می کند. 2. از طریق رباط کبدی-معده. این دسترسی راحت تر است و توصیه می شود از آن فقط برای گاستروپتوز استفاده شود. 3. از طریق مزانشیمی روده بزرگ عرضی. محدودیت امکانات بررسی کل لوزالمعده ، مشکلات تخلیه متعاقب حفره امنتوم کوچک ، استفاده نادر از این دسترسی را تعیین می کند. 4- با بسیج اثنی عشر (T. Kocher) و در نتیجه افشای سر لوزالمعده. این دسترسی به لوزالمعده فقط می تواند علاوه بر موارد قبلی باشد.

از دسترسی های خارج از رحم به لوزالمعده ، تنها دو مورد از اهمیت برخوردار هستند: 1) کمری سمت راست (زیر دنده XII و به موازات آن) ، اجازه قرار گرفتن در معرض سر لوزالمعده ، و 2) کمری سمت چپ برای نزدیک شدن به بدن و دم لوزالمعده. این روشها به ویژه برای زهکشی آبسه ها و خلط خلوص فضای پس از عمل نشان داده شده است و می تواند به عنوان اضافی برای داخل صفاقی استفاده شود.

تامپوناد و زهکشی بورس امینال بدون جدا شدن صفاقی که غده را پوشان می کند ، خروج مواد سمی حاوی آنزیم های فعال شده و بافت پانکراس مذاب را فراهم نمی کند. بنابراین ، گسترده ترین عمل جابجایی قسمت صفاقی بر روی غده و به دنبال آن تامپوناد و زهکشی بورس omental بود. B. A. Petrov و S. V. Lobachev توصیه می کنند که صفاقی قسمت بالای غده را با برش های طولی 4 تا 4 که از سر تا دم غده امتداد دارد ، جدا کنید. V. A. Ivanov و M. V. Molodenkov علاوه بر این (بخصوص با پانکراتیت تخریبی) لانه را بیرون می کشند و سطح قدامی ، فوقانی و تحتانی غده را در معرض خطر قرار می دهند ، در حالی که بخش های نکروز جدا یا جدا می شوند.

تامپوناد با تامپون های گازدار معمولی یا گاز لاستیکی انجام می شود. به طور معمول ، آنها را به بدن و دم لوزالمعده و به قسمت فوقانی حفره امنتوم کوچک آورده می شوند. از آنجا که قطع کپسول لوزالمعده با تامپوناد متعاقب آن ، همیشه از پیشرفت روند با ذوب بعدی بافت غده و تشکیل آبسه های رتروپریتونال جلوگیری نمی کند ، تعدادی از نویسندگان (A.N. Bakulev ، V.V. Vinogradov، S.G. Rukosuev و غیره) پیشنهاد می دهند که تولید کنند. برداشتن لوزالمعده مبتلا. با این حال ، استفاده از این عمل به دلیل عدم وجود خط مشخص مشخص شکست ، امکان ادامه بعدی نکروز محدود است. Mikhaylants پیشنهاد کرد که مداخلات جراحی برای نکروز لوزالمعده را تنها به تامپوناد بیولوژیکی لوزالمعده (امنتوم بزرگ) محدود کنید ، بر اساس نقش باکتری کشنده و پلاستیک امنتوم از نظر کلینیکی.

در حین جراحی پانکراسیت حاد ، محاصره نووکائین لوزالمعده ، ریشه مزانتری و امنتوم کوچک انجام می شود. 100-200 میلی لیتر از محلول 0.25٪ نووکائین با افزودن آنتی بیوتیک ها اضافه می شود (پنی سیلین - 200،000-300،000 DB ، استرپتومایسین - 150،000-200،000 واحد).

تعدادی از نویسندگان پیشنهاد می کنند ، پس از جدا کردن ورق خلفی حفره و قرار گرفتن در معرض لوزالمعده ، سطح آن را با پلاسمای خشک (100-150 گرم) ، یک اسفنج هموستاتیک ، گلبول های قرمز خشک و با افزودن آنتی بیوتیک ها پر کنید. هدف از کاربردهای موضعی پروتئین های خشک ، خنثی کردن آنزیم های آب لوزالمعده است که وارد حفره شکمی می شوند. پس از آن ، تزریق روزانه این ترکیبات پروتئینی در حالت مایع و همچنین مهار کننده تریسیلول از طریق لوله زهکشی توصیه می شود. علاوه بر این ، همچنان با قطره داخل وریدی تجویز می شود تا زمانی که دیاستاز در ادرار به تعداد عادی کاهش یابد.

به طور معمول در عملیات پانکراسیت حاد ، ممیزی از مجاری صفراوی ضروری است. با سنگ کیسه صفرا ملتهب ، کوله سیستوستومی نشان داده شده است. در موارد تشخیص شکل مخرب کوله سیستیت ، کوله سیستکتومی همراه با تخلیه صفرا (مجرای صفراوی مشترک) ضروری است. در بعضی موارد ، در حین عمل ، تنگ شدن بخش خروجی مجرای صفراوی ، کولدوکودوودنوستومی نشان داده می شود (به مثانه گال ، جراحی مراجعه کنید). عمل اسفنکتروتومی در این موارد به دلیل عوارض مکرر در دوره بعد از عمل کاربرد بالینی در عملآزمایی بالینی پیدا نکرد.

پس از عمل لازم است فعالیت هایی با هدف مبارزه با مسمومیت ، پریس روده ، اختلالات سیستم قلبی عروقی و تنفس انجام شود.

علائم درمان جراحی

نشانه مطلق برای جراحی ، اشکال آلوده نکروز لوزالمعده است(نکروز پانکراس عفونی شایع ، آبسه لوزالمعده ، تشکیل مایع آلوده ، خلط نکروتیک رتروپروتونیال ، پریتونیت چرکی ، پسودوسیست آلوده). در مرحله سپتیک بیماری ، انتخاب روش مداخله جراحی با فرم بالینی و پاتومورفولوژیکی نکروز لوزالمعده و شدت وضعیت بیمار تعیین می شود. با توجه به ماهیت آسپتیک نکروز لوزالمعده ، استفاده از مداخلات لاپاراتومی به دلیل خطر بالای عفونت توده های نکروتیک استریل و ایجاد خونریزی داخل صفاقی ، آسیب ایاتروژنی به دستگاه گوارش نشان داده نمی شود. جراحی لاپاراتومیک که در مرحله آسپتیک پانکراس تخریبی انجام می شود باید کاملاً توجیه شود. نشانه های آن ممکن است:

حفظ و یا پیشرفت اختلالات متعدد اندام در برابر زمینه مراقبت های جامع مداوم و استفاده از مداخلات جراحی با حداقل تهاجم ،

ضایعه گسترده بعد از عمل

عدم توانایی محرومیت قابل اطمینان از ماهیت آلوده روند نکروتیک یا سایر بیماریهای جراحی که نیاز به عمل اورژانس دارند.

مداخله جراحی باز که بطور فوریت برای پریتونیت آنزیمی در مرحله قبل از عفونت بیماری ناشی از خطاهای تشخیص دیفرانسیل با سایر بیماریهای فوری اعضاء شکم ، بدون مراقبت های ویژه قبلی انجام می شود ، یک اقدام درمانی غیر معقول و اشتباه است. مداخلات تخلیه سوراخ با هدایت سونوگرافی

توانایی انجام مداخلات تشخیصی هدفمند (سوراخ و کاتتر) باعث تطبیق پذیری روش سونوگرافی در ارائه اطلاعات گسترده در کلیه مراحل درمان بیماران مبتلا به نکروز لوزالمعده می شود. استفاده از عملیات زهکشی جلدی ، امکانات جدیدی را در معالجه بیماران با اشکال محدود نکروز لوزالمعده ایجاد کرده است. علائم مربوط به مداخلات تخلیه سوراخ تحت کنترل سونوگرافی برای نکروز لوزالمعده ، وجود سازندهای مایع فله در حفره شکم و فضای پس از عمل است. برای انجام یک عمل تخلیه تحت کنترل سونوگرافی ، شرایط زیر ضروری است: تجسم مناسب از حفره ، وجود یک مسیر ایمن برای زهکشی و امکان جراحی در صورت بروز عوارض. انتخاب روش انجام مداخله سوراخ پوستی برای تجمع مایع لوزالمعده از یک طرف با استفاده از مسیر سوراخ ایمن و از طرف دیگر با توجه به اندازه ، شکل و ماهیت محتویات تعیین می شود. شرط اصلی مداخله پوستی کافی در نظر گرفتن وجود "پنجره اکو" است - دسترسی صوتی ایمن به جسم. ترجیح داده می شود به مسیر عبور از رباط omentum کوچک ، دستگاه گوارش و دستگاه گوارش ، خارج از دیواره های اندام های توخالی و عروق عروقی ، که بستگی به توپوگرافی و محلی سازی ضایعه دارد. موارد منع مصرف برای مداخله تخلیه پانچر:

عدم وجود جزء مایع محل تخریب ،

حضور در مسیر سوراخ شدن اندامهای دستگاه گوارش ، دستگاه ادراری ، سازندهای عروقی ،

اختلالات شدید سیستم انعقادی خون.

دامنه مداخلات جراحی تحت کنترل سونوگرافی شامل یک سوراخ سوزن منفرد با برداشتن بعدی آن (با تشکیل مایع حجمی استریل) یا زهکشی آنها (سازندهای مایع حجمی آلوده) است. با ناکارآمدی مداخلات پانچر ، آنها به عملیات زهکشی سنتی متوسل می شوند. زهکشی باید از خروج کافی از محتوا ، تثبیت مناسب سوند در لومن حفره و روی پوست ، نصب ساده ، حذف و نگهداری سیستم زهکشی اطمینان حاصل کند.

درمان محافظه کارانه

درمان اصلی محافظه کار پانکراسیت حاد شامل موارد زیر است:

سرکوب ترشح لوزالمعده ، معده و اثنی عشر ،
از بین بردن هیپوولمی ، آب و الکترولیت و اختلالات متابولیکی ،
کاهش فعالیت آنزیم ،
از بین بردن فشار خون بالا به روش های صفراوی و لوزالمعده ،
بهبود خصوصیات رئولوژیکی خون و به حداقل رساندن اختلالات ریز گردش خون ،
پیشگیری و درمان نارسایی عملکردی دستگاه گوارش ،
پیشگیری و درمان عوارض سپتیک ،
حفظ زایمان اکسیژن بهینه در بدن بیمار با کاردیوتونیک و تنفس درمانی ،
تسکین درد

درمان با تصحیح تعادل آب و الکترولیت ، از جمله انتقال محلول های ایزوتونیک و کلرید پتاسیم کلرید با هیپوکالمی آغاز می شود. به منظور سم زدایی ، انجام تزریق درمانی در رژیم دیورز اجباری انجام می شود. از آنجا که در صورت نکروز لوزالمعده به دلیل از بین رفتن قسمت پلاسما خون ، نقصی در خون وجود دارد ، لازم است پروتئین های بومی (پلاسما تازه یخ زده ، آماده سازی آلبومین انسانی) معرفی شود. ملاک برای حجم کافی از رسانه های تزریق ، دوباره پر کردن سطح طبیعی BCC ، هماتوکریت ، عادی شدن CVP است. ترمیم میکروسیرکولاسیون و خصوصیات رئولوژیکی خون با انتصاب دکستران با پنتوکسیفیلین حاصل می شود.

به موازات آن ، درمان با هدف سرکوب عملکرد لوزالمعده انجام می شود ، که در درجه اول با ایجاد یک "استراحت فیزیولوژیکی" با محدود کردن دقیق مصرف مواد غذایی به مدت 5 روز انجام می شود. کاهش مؤثر در ترشح لوزالمعده با آسپیراسیون محتویات معده از طریق یک لوله بینی و معده با آب سرد (هیپوترمی موضعی) حاصل می شود. برای کاهش اسیدیته ترشح معده ، نوشیدنی قلیایی ، مهارکننده های پمپ پروتون (امپرازول) تجویز می شود. برای سرکوب فعالیت ترشحی ناحیه gastropancreatoduodenal ، از آنالوگ مصنوعی سوماتوستاتین استفاده می شود - اکتروتید با دوز 300-600 میکروگرم در روز با سه تجویز زیر جلدی یا داخل وریدی. این دارو مهار کننده ترشح پایه و تحریک کننده لوزالمعده ، معده و روده کوچک است. مدت زمان درمان 5-7 روز است ، که مربوط به مدت زمان هیپنرزمی فعال است.

با نکروز لوزالمعده ، به منظور سم زدایی سیستماتیک ، توصیه می شود از روشهای خارج از بدن استفاده کنید: اولترافیلتراسیون ، پلاسمافرس.

انجام پیشگیری عقلانی ضد باکتریایی و درمان عفونت پانکراسوژن از اهمیت مهم بیماریزایی است. با پانکراتیت بینابینی (فرم ادماتوز) ، پیشگیری ضد باکتری مشخص نشده است. تشخیص نکروز لوزالمعده نیاز به انتصاب داروهای ضد باکتریایی دارد که با داشتن طیف عمل نسبت به کلیه پاتوژنهای مهم و مهم ، غلظت باکتری کشنده مؤثر در ناحیه مبتلا ایجاد می کنند. داروهای مورد نظر برای استفاده های پیشگیرانه و درمانی عبارتند از: کارباپنم ها ، سفالوسپورین های نسل 3 و 4 بهمراه مترونیدازول ، فلوروکینولون ها در ترکیب با مترونیدازول.

با ایجاد سندرم پریشانی متابولیک ، واکنش هایپرم متابولیک ، یک تغذیه کامل تزریقی تجویز می شود (محلول های گلوکز ، اسیدهای آمینه). هنگام بازگرداندن عملکرد دستگاه گوارش در بیماران مبتلا به نکروز لوزالمعده ، توصیه می شود از تغذیه داخلی (مخلوط های مغذی) استفاده کنید ، که از طریق یک پروب نازوجنال که به صورت دیستال درون رباط Treitz بصورت آندوسکوپی یا در حین عمل انجام می شود ، انجام می شود.

نشانه های جراحی

نشانه مطلق برای جراحی ، اشکال آلوده نکروز لوزالمعده است (نکروز پانکراس عفونی شایع ، آبسه لوزالمعده ، تشکیل مایع آلوده ، خلط نکروتیک رتروپروتونیال ، پریتونیت چرکی ، پسودوسیست آلوده). در مرحله سپتیک بیماری ، انتخاب روش مداخله جراحی با فرم بالینی و پاتومورفولوژیکی نکروز پانکراس و شدت وضعیت بیمار تعیین می شود. با توجه به ماهیت آسپتیک نکروز لوزالمعده ، استفاده از مداخلات لاپاراتومی به دلیل خطر بالای عفونت توده های نکروتیک استریل و ایجاد خونریزی داخل صفاقی ، آسیب ایاتروژنی به دستگاه گوارش نشان داده نمی شود.

اشکال استریل نکروز لوزالمعده - نشانه استفاده در درجه اول از فن آوری های حداقل تهاجمی در مورد درمان جراحی: دبریدمان لاپاروسکوپی و تخلیه حفره شکمی در حضور پریتونیت آنزیمی و / یا سوراخ پوستی (زهکشی) در حین تشکیل سازندهای حاد مایع در فضای خلفی. جراحی با دسترسی لاپاراتومی ، که در بیمار مبتلا به نکروز لوزالمعده استریل انجام می شود ، همیشه یک اقدام ضروری خواهد بود و به "عمل ناامیدی" اطلاق می شود.

جراحی لاپاراتومیک که در مرحله آسپتیک پانکراس تخریبی انجام می شود باید کاملاً توجیه شود.
نشانه های آن ممکن است:

حفظ و یا پیشرفت اختلالات متعدد اندام در برابر زمینه مراقبت های جامع مداوم و استفاده از مداخلات جراحی با حداقل تهاجم ،
ضایعه گسترده بعد از عمل
عدم توانایی محرومیت قابل اطمینان از ماهیت آلوده روند نکروتیک یا سایر بیماریهای جراحی که نیاز به عمل اورژانس دارند.

مداخلات تخلیه سوراخ با هدایت سونوگرافی

مداخلات تخلیه پانچک تحت کنترل سونوگرافی وظایف تشخیصی و درمانی را برطرف می کند. تشخیصی کار بدست آوردن مواد برای مطالعات باکتریولوژیکی ، سیتولوژیکی و بیوشیمیایی است که امکان تمایز بهینه از شخصیت آسپتیک یا آلوده نکروز پانکراس را فراهم می آورد. پزشکی وظیفه تخلیه محتویات پاتولوژیک و توانبخشی آن در صورت تشخیص علائم عفونت است.

علائم مربوط به مداخلات تخلیه سوراخ تحت کنترل سونوگرافی برای نکروز لوزالمعده ، وجود سازندهای مایع فله در حفره شکم و فضای پس از عمل است.

برای انجام یک عمل تخلیه تحت کنترل سونوگرافی ، شرایط زیر ضروری است: تجسم مناسب از حفره ، وجود یک مسیر ایمن برای زهکشی و امکان جراحی در صورت بروز عوارض. انتخاب روش انجام مداخله سوراخ پوستی برای تجمع مایع لوزالمعده از یک طرف با استفاده از مسیر سوراخ ایمن و از طرف دیگر با توجه به اندازه ، شکل و ماهیت محتویات تعیین می شود. شرط اصلی مداخله پوستی کافی در نظر گرفتن وجود "پنجره اکو" است - دسترسی صوتی ایمن به جسم. ترجیح داده می شود به مسیر عبور از رباط omentum کوچک ، دستگاه گوارش و دستگاه گوارش ، خارج از دیواره های اندام های توخالی و عروق عروقی ، که بستگی به توپوگرافی و محلی سازی ضایعه دارد.

موارد منع مصرف برای مداخله تخلیه پانچر:

عدم وجود جزء مایع محل تخریب ،
حضور در مسیر سوراخ شدن اندامهای دستگاه گوارش ، دستگاه ادراری ، سازندهای عروقی ،
اختلالات شدید سیستم انعقادی خون.

دلیل اصلی عدم تخلیه پوستی ناکارآمد کانونهای نکروز چرکی در نکروز لوزالمعده ، جداسازی در مقیاس بزرگ در پس زمینه استفاده از سیستم های زهکشی با قطر کوچک است که نیاز به نصب زهکشی اضافی یا جایگزینی با زهکشی قطر بزرگتر دارد. در چنین شرایطی قبل از هر چیز باید از نتایج CT راهنمایی شود که امکان ارزیابی عینی نسبت عناصر بافت و مایعات از بین رفتن رتروپریتونال و همچنین شدت انتگرال وضعیت بیمار و شدت واکنش التهابی سیستمیک را فراهم می آورد. در صورت عدم وجود اختلال در عملکرد اندام چندگانه در بیمار مبتلا به نکروز لوزالمعده ، بهبود وضعیت بیمار ، رگرسیون علائم بالینی و آزمایشگاهی یک واکنش التهابی در مدت 3 روز پس از بهداشتی پوستی از محل تخریب در برابر پس زمینه نکروز پانکراس محدود ، متوسل به نصب چندین درناژ در حفره های واضح و ضایعات با کاهش اکوژنز می شوید. در دوره بعد از عمل لازم است شستشوی جریان (یا کسری) مناطق تخریب با محلول های ضد عفونی کننده اطمینان حاصل شود.

ناکارآمدی زهکشی تشکیل مایعات پانکراسوژن ، که تحت کنترل سونوگرافی در بیمار مبتلا به نکروز لوزالمعده انجام می شود ، توسط سندرم های یک واکنش التهابی سیستمیک مشخص ، مداوم یا پیشرفت نارسایی ارگان های متعدد ، وجود اجزاء فشار خون ، اکو غیرانسانی در سایت تخریب مشخص می شود.

در شرایط نکروز لوزالمعده آلوده به عفونت گسترده ، هنگامی که با توجه به نتایج سونوگرافی و سی تی اسکن مشخص شد که عنصر نکروتیک ضایعه به طور قابل توجهی بر عنصر مایع آن غلبه دارد (یا دومی در حال حاضر در مرحله خاصی از زهکشی پوستی وجود ندارد) ، و شدت انتگرال تمایل به بهبود ، استفاده از پوست ندارد. زهکشی غیر عملی

مداخلات جراحی با حداقل تهاجم مزایای بارز در تشکیل تشکل های مایع حجمی محدود در زمان های مختلف پس از عمل لاپاراتومی ، به خصوص پس از انجام اقدامات دبریدمانه مکرر دارند. مداخلات زهکشی پوستی نمی تواند به عنوان اصلی ترین روش درمانی برای آن دسته از نکروز لوزالمعده هنگام فرض شدن طولانی تر و گسترده استفاده شود. در چنین شرایطی ، برای رسیدن به یک اثر درمانی ، باید به نفع مداخله لاپاراتومی لاغر شوید.