Neupomax - دستورالعمل های رسمی برای استفاده

Filgrastim است فاکتور تحریک کننده کلونی گرانولوسیت نوترکیب. یک است پروتئین از 175 اسیدهای آمینه. از سلول جدا شده است. اشرشیا کولیبه دستگاه ژنتیکی از آن G-CSF شخص فعالیت بیولوژیکی مشابهی دارد G-CSFتولید شده در بدن انسان آموزش را تحریک می کند نوتروفیل ها و خروج آنها از مغز استخوان. افزایش نوتروفیل ها در خون در 24 ساعت ذکر شده است.

نشانه های استفاده

• نوتروپنی بعد از شیمی درمانی,
• بسیج CPMC اهدا کنندگان و بیماران
• نوتروپنی بعد از تقلید درمان قبل از پیوند مغز استخوان ،
• ایدیوپاتیک یا مادرزادی نوتروپنی در بزرگسالان و کودکان ،
• مداوم نوتروپنی در بیماران مبتلا به عفونت HIV (با ناکارآمدی سایر روشهای درمانی).

عمل دارویی

Neupomax محرک لکوپوئیزیس است. Neupomax شامل filgrastim ، یک عامل محرک کلونی گرانولوسیت انسانی نوترکیب (G-CSF) است. ماده فعال یک فعالیت شبیه به درون زا G-CSF دارد ؛ ساختار شیمیایی فیلتراستیم با ترکیب باقیمانده با باقی مانده متیونین اضافی N- ترمینال متفاوت است (filgrastim یک پروتئین غیر گلیکوزیله است). مؤلفه فعال دارو با استفاده از فن آوری DNA نوترکیب بر روی سلولهای اشرشیاکلی به دست می آید ، در دستگاه ژنتیکی که یک ژن معرفی شده است که پروتئین های G-CSF را رمزگذاری می کند.

Neupomax تولید نوتروفیل ها را با فعالیت عملکردی رضایت بخش و همچنین ورود آنها به بستر عروقی از سلولهای مغز استخوان افزایش می دهد. Neupomax در نوتروپنی با منشاء مختلف مؤثر است.

فارماکودینامیک دارو Neupomax

تزریق داخل وریدی و زیر جلدی از filgrastim منجر به وابستگی خطی مثبت از سطح سرمی آن می شود. حجم توزیع فیلتراستیم به 150 میلی لیتر در کیلوگرم می رسد.

ميانگين نيمه عمر Filgrastim 3.5 ساعت است ، ميانگين ميزان ترخیص کالا از گمرک 0.6 ml / min / kg است

Filgrastim عملا تجمع نمی یابد (در بیمارانی که تحت عمل پیوند مغز استخوان اتولوگ قرار گرفتند ، که به مدت 28 روز فیلگرستیم تزریق مداوم دریافت کردند ، علائمی از تجمع دارو وجود ندارد).

روش کاربرد

Neupomax برای تزریق زیر جلدی یا داخل وریدی تزریقی در نظر گرفته شده است. محلول به صورت روزانه به صورت زیر جلدی یا به صورت تزریق کوتاه به داخل ورید (حداکثر 30 دقیقه) تجویز می شود. در صورت لزوم ، Neupomax مجاز است در قالب یک تزریق مداوم 24 ساعته تجویز شود. روش مصرف و همچنین میزان دوز و مدت زمان استفاده از محلول Neupomax با در نظر گرفتن نشانه ها و خصوصیات شخصی بیمار توسط متخصص تعیین می شود. برای بیشتر بیماران ، تجویز زیر جلدی ترجیح داده می شود.

در صورت تزریق زیر جلدی ، توصیه می شود محل تزریق را در هر تزریق تغییر دهید (تغییر محل تزریق باعث کاهش خطر درد بعد از تجویز دارو می شود).

مقدار مصرف Neupomax در طول شیمی درمانی سیتوتوکسیک

در رژیم های استاندارد شیمی درمانی ، 5 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بیمار معمولاً یک بار در روز تجویز می شود. این دوز روزانه به صورت زیر جلدی یا داخل وریدی از طریق تزریق (حداکثر 30 دقیقه) با نظارت مداوم بر روی عکس خون استفاده می شود. این دارو برای عادی سازی تعداد نوتروفیل ها استفاده می شود.

اولین تزریق فیلوگراستیم زودتر از 24 ساعت پس از اتمام شیمی درمانی انجام می شود. مدت زمان استفاده از filgrastim تا 14 روز است. با توجه به نوع شیمی درمانی مورد استفاده ، پس از تثبیت و القاء درمان حاد لوسمی میلوژن ، می توان دوره استفاده از محلول Neupomax را به 38 روز افزایش داد. در بیشتر بیماران ، افزایش موقت در تعداد نوتروفیل ها در روز دوم - سوم از درمان فیلگراستیم ثبت می شود. قطع تا زمانی که تعداد نرمال نوتروفیل ها پس از کاهش حداکثر برنامه ریزی شده این شاخص ها قطع نشود ، قطع مصرف فیلگراستیم توصیه نمی شود (با قطع درمان ، احتمال به دست آوردن یک اثر درمانی پایدار کاهش می یابد). اگر تعداد مطلق نوتروفیل ها بالای 10000 در میکرولیتر افزایش یابد ، درمان با Neupomax قطع می شود.

مقدار مصرف Neupomax در درمان myeloablative با پیوند مغز استخوان بیشتر

دوز شروع فیلتراستیم برای درمان میلوآلبواتیو به دنبال پیوند (اتولوگ یا آلوژنیک) مغز استخوان ، 10 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بیمار است. این دارو تزریق داخل وریدی (مدت زمان قطره 30 دقیقه یا 24 ساعت) انجام می شود. همچنین ممکن است معرفی فیلتراستیم توسط تزریق زیر 24 ساعته زیر جلدی امکان پذیر باشد.

دوز شروع محلول Neupomax حداکثر 24 ساعت پس از اتمام شیمی درمانی سیتوتوکسیک و حداکثر 24 ساعت پس از پیوند مغز استخوان اجرا می شود.

مدت زمان استفاده از محلول Neupomax در درمان myeloablative بیش از 28 روز نیست. با در نظر گرفتن سطح نوتروفیل ها و پویایی افزایش تعداد آنها ، می توان میزان روزانه فیلgrastim را تنظیم کرد. وقتی تعداد نوتروفیل ها برای سه روز متوالی بیش از 1000 / میکرولیتر باشد ، مقدار فیلگرستیم به 5 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بیمار در روز کاهش می یابد. اگر پس از تنظیم دوز ، سطح نوتروفیل بیش از 1000 / میکرولیتر برای سه روز متوالی باشد ، محلول Neupomax لغو می شود. اگر پس از تغییر دوز یا لغو محلول Neupomax ، تعداد نوتروفیل ها به کمتر از 1000 در میکرولیتر می رسد ، باید به دوز قبلی فیلگراستیم برگردید.

مقدار مصرف Neupomax در طی بسیج سلولهای بنیادی خون محیطی در بیماران مبتلا به بیماری های بدخیم

به منظور بسیج سلولهای بنیادی خون محیطی ، به بیماران مبتلا به بیماریهای بدخیم 10 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز به صورت زیر جلدی بولوس یا تزریق زیر جلدی (به مدت 24 ساعت) به مدت 6 روز متوالی تجویز می شود. در مقابل پس زمینه استفاده از filgrastim ، 2 لوكفرس به صورت متوالی (معمولاً در روز 5 و 6 درمان) انجام می شود. در صورت لزوفرس اضافی لازم است ، مصرف فیلگراستیم باید تا آخرین روش انجام شود.

دوز Neupomax پس از درمان سرکوبگر میلوئید برای بسیج سلولهای بنیادی خون محیطی

بعد از انجام درمان سرکوب کننده میلوئر ، معمولاً فیلگرستیم با دوز 5 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بیمار به شکل تزریق پا تجویز می شود. درمان با Neupomax روز بعد از آخرین دوز شیمی درمانی شروع می شود. مدت زمان استفاده از فیلگراستیم با سطح نوتروفیل ها و پویایی تغییرات در تعداد آنها تعیین می شود ؛ توصیه می شود تا رسیدن به مقادیر عادی سطح نوتروفیل ، استفاده از آماده سازی Neupomax را ادامه دهید. پس از رسیدن به یک سطح نوتروفیل بیش از 2000 / میکرولیتر از لکوافرز انجام می شود.

مقدار Neupomax برای بسیج سلولهای بنیادی خون محیطی در اهداکنندگان سالم به منظور پیوند آلوژنیک

به اهدا کنندگان سالم توصیه می شود که filgrastim را با دوز 10 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز تجویز کنند. مدت زمان این دوره 4-5 روز است که در طی آن 1-2 لوکافرس به شما امکان می دهد 4/106 CD34 + سلول / کیلوگرم وزن گیرنده دریافت کنید. اطلاعاتی در مورد ایمنی استفاده از filgrastim در اهدا کنندگان سالم زیر 16 سال و بالای 60 سال وجود ندارد.

مقدار مصرف دارو Neupomax در نوتروپنی مزمن شدید

با یک شکل مادرزادی نوتروپنی ، فیلگرستیم با دوز 12 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بیمار در روز تجویز می شود ، با نوتروپنی ایدیوپاتیک و دوره ای ، فیلگراستیم با دوز 5 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز تجویز می شود. در چنین مواردی ، داروی Neupomax به صورت زیر جلدی تجویز می شود ، دوز روزانه را می توان به چندین تزریق تقسیم کرد یا در یک زمان تجویز کرد. درمان باید تا زمانی که تعداد نوتروفیلهای پایدار بیش از 1500 / میکرولیتر برسد ادامه یابد. پس از به دست آوردن تعداد نوتروفیل های لازم ، لازم است یک مقدار حداقل دوز حمایت کننده از فیلگراستیم انتخاب شود ، که اطمینان حاصل می کند که تعداد نوتروفیل ها در سطح معینی حفظ می شود.

با توجه به پاسخ بیمار به درمان با فیلگراستیم ، پس از 1-2 هفته می توان دوز 2 بار کاهش یا افزایش داد. تنظیم بیشتر دوز 1 بار در 1-2 هفته انجام می شود. دوز مطلوب در نظر گرفته شده است تا سطح نوتروفیل ها را در راهرو 1500-10000 / میکرولیتر حفظ کند. در عفونت های شدید افزایش سریع تر دوز فیلوگراستیم مجاز است.

ایمنی درمان طولانی مدت با فیلگراستیم در دوزهای روزانه بیش از 24 میکروگرم بر کیلوگرم در روز در بیماران با شکل مزمن نوتروپنی شدید اثبات نشده است.

دوز نوپوماکس برای نوتروپنی در بیماران مبتلا به عفونت HIV

دوز اولیه تشکیل filgrastim برای بیماران مبتلا به عفونت HIV و نوتروپنی 1-4 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز است. برای به دست آوردن سطح طبیعی نوتروفیل ها باید دوز وارد شود. بسته به تحمل فیلگراستیم و پویایی افزایش تعداد نوتروفیل ها ، می توان دوز محلول Neupomax را افزایش داد. بیش از 10 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بیمار در روز استفاده نکنید.

دوز دارو Neupomax در گروههای خاصی از بیماران

برای كودكان زیر 16 سال ، فیلگراستیم در دوزهایی كه برای بزرگسالان توصیه می شود تجویز می شود. محاسبه دوز filgrastim در کودکان باید بسته به وزن و پویایی سطح نوتروفیل ها انجام شود.

بیماران سالخورده نیازی به تغییر دوز Neupomax ندارند.

توصیه هایی برای رقیق شدن Neupomax

Neupomax هنگام تزریق زیر جلدی رقیق نمی شود.

برای تهیه محلول تزریق برای تزریق قطره ، فقط از محلول دکستروز 5٪ استفاده می شود. استفاده از کلرید سدیم 0.9٪ ممنوع است (محلول ها ناسازگار هستند).

باید در نظر داشت که داروی Neupomax با غلظت 2-15 میکروگرم بر میلی لیتر توسط پلیمرها و شیشه قابل جذب است. برای جلوگیری از جذب فیلgrastim توسط دیواره های ویال ، توصیه می شود آلبومین سرم انسانی را به محلول اضافه کنید (غلظت نهایی آلبومین در محلول انفوزیون باید 2 میلی گرم در میلی لیتر باشد). اگر غلظت نهایی فیلگریستیم بیش از 15 میکروگرم بر میلی لیتر باشد ، افزودن آلبومین لازم نیست. رقیق کردن دارو Neupomax با غلظت کمتر از 2 میکروگرم بر میلی لیتر ممنوع است.

دستورالعمل ویژه برای استفاده از دارو Neupomax

درمان با Filgrastim فقط توسط متخصصی انجام می شود که تجربه استفاده از عوامل محرک کلونی را داشته باشد و منوط به در دسترس بودن قابلیت های تشخیصی مورد نیاز باشد. بسیج سلولی و دیفرانسیل باید منحصراً در موسسات تخصصی پزشکی انجام شود.

بیماران مبتلا به نوتروپنی مزمن شدید باید قبل از شروع درمان با فلگرستیم ، تشخیص دیفرانسیل را به دقت انجام دهند تا سایر آسیب شناسی های خون شناختی (از جمله کم خونی ، لوسمی میلوژن مزمن ، میلوددیپلازی) را حذف کنند. قبل از شروع درمان ، لازم است که یک تجزیه و تحلیل سیتوژنتیک و مورفولوژیکی مغز استخوان انجام شود.

Neupomax درمانی فقط با نظارت منظم بر روی تصویر کلی خون محیطی با محاسبه اجباری فرمول لکوسیت و شمارش پلاکت ها امکان پذیر است (اولین تجزیه و تحلیل قبل از استفاده از فیلگراستیم انجام می شود ، سپس حداقل 2 بار در هفته با شیمی درمانی و حداقل 3 بار در هفته با بسیج ساقه محیطی تکرار می شود) سلولهای خونی) در صورت استفاده از filgrastim برای بسیج سلولهای بنیادی خون ، با افزایش تعداد گلبولهای سفید بیش از 100000 میکرولیتر در لیتر یا کاهش شمارش پلاکت کمتر از 100000 در میکرولیتر ، می توان از Neupomax فسخ کرد یا دوز filgrastim کاهش می یابد. باید در نظر داشت که داروی Neupomax مانع از بروز کم خونی و ترومبوسیتوپنی همراه با شیمی درمانی سرکوبگر میلوئید نمی شود.

هیچ مدرکی در مورد تأثیر filgrastim بر پیوند در مقابل واکنش میزبان وجود ندارد.

لازم است به طور مداوم نتایج آنالیز ادرار را در طول درمان با Neupomax (برای حذف پروتئینوری و هماتوری) کنترل کنید.

توصیه می شود وضعیت مورفولوژیکی طحال را در طی درمان با Neupomax کنترل کنید.

کنترل تراکم و ساختار بافت استخوانی در بیماران مبتلا به پاتولوژی همزمان استخوان یا پوکی استخوان در طول درمان طولانی مدت با Neupomax ضروری است.

عوارض جانبی

در برابر پس زمینه درمانی با داروی Neupomax در بیماران ، بروز چنین واکنشهای جانبی ممکن است:

• سیستم عضلانی اسکلتی: درد مفاصل ، میالژی ، درد استخوان ، پوکی استخوان.
• دستگاه گوارش: هپاتومگالی ، اختلالات مدفوع ، بی اشتهایی ، استفراغ ، حالت تهوع.
• سیستم خونی: لکوسیتوز ، نوتروفیل ، ترومبوسیتوپنی ، کم خونی ، بزرگ شدن و پارگی طحال.
• دستگاه تنفسی: سندرم پریشانی تنفسی ، نفوذ ریه.
• CVS: ناتوانی فشار خون ، واسکولیت.
• یافته های آزمایشگاهی: افزایش (برگشت پذیر) سطح اسید اوریک ، لاکتات دهیدروژناز ، گاما گلوتامیل ترانسفراز و قلیایی فسفاتاز در سرم ، هیپوگلیسمی زودگذر (پس از خوردن غذا).

علاوه بر این ، در طول درمان با محلول Neupomax ، ایجاد پروتئینوری و هماچوری ، استن ، افزایش خستگی ، پتکیا ، خونریزی بینی و اریتما ندوزوم در برخی از بیماران ثبت شد.

در هنگام استفاده از داروی Neupomax ، بیماران ممکن است واکنش های حساسیت به صورت ادم صورت ، کهیر ، نارسایی تنفسی ، فشار خون شریانی و تاکی کاردی را تجربه کنند.

به وجود یک شکل حاد لوسمی میلوئیدی و سندرم میلوددیپلاستیک در بیمارانی که دارای شکل ظاهری نوتروپنی مزمن هستند اشاره شد. ارتباط مستقیم این بیماریها با درمان با فیلگراستیم اثبات نشده است ، با این حال ، Neupomax باید برای بیمارانی که دارای نوتروپنی شدید مزمن هستند ، فقط با نظارت مورفولوژیکی و سیتوژنتیک ثابت مغز استخوان (حداقل هر 12 ماه یکبار) تجویز شود. با ایجاد تغییرات سیتوژنتیک در مغز استخوان ، باید خطرات و مزایای احتمالی درمان بیشتر با فیلگراستیم ارزیابی شود و گزینه قطع داروی Neupomax باید در نظر گرفته شود.

توسعه لوسمی و MDS نیاز به قطع Neupomax دارد.

Neupomax فرکانس و شدت عوارض جانبی داروهای سمیت سلولی را افزایش نمی دهد.

Filgrastim می تواند به افزایش قابل توجهی در تعداد سلول های داسی منجر شود ، که باید در طول درمان بیماران مبتلا به بیماری سلول داسی مورد توجه قرار گیرد.

موارد منع مصرف

Neupomax برای بیماران مبتلا به عدم تحمل نسبت به فیلگراستیم یا اجزای کمکی محلول تجویز نمی شود.

از Neupomax در معالجه بیماران مبتلا به نوتروپنی مادرزادی شدید (سندرم Costmann) و اختلالات سیتوژنتیک استفاده نمی شود.

Neupomax را نمی توان برای افزایش دوز داروهای شیمی درمانی شیمی درمانی بیش از داروهای توصیه شده استفاده کرد.

در استفاده از داروی Neupomax در بیماران مبتلا به بیماریهای بدخیم و سرطانهای نوع میلوئید (از جمله سرطان خون حاد میلوژن) و همچنین در مورد بیماری سلول داسی ، احتیاط لازم است.

هیچ اطلاعاتی در مورد ایمنی از filgrastim در بیماران مبتلا به نوتروپنی خود ایمنی وجود ندارد.

بارداری

ایمنی درمانی با فیلگرستیم در زنان باردار برقرار نیست. لازم است قبل از تجویز Neupomax به زنان در دوران بارداری ، ارزیابی دقیقی از خطرات و مزایا انجام شود.

اطلاعاتی در مورد نفوذ Neupomax به شیر مادر وجود ندارد. لازم است قبل از شروع درمان با Neupomax ، شیردهی کامل شود.

تعامل با مواد مخدر

اثبات نشده است که استفاده از filgrastim با داروهای سرکوبگر سمیت سلولی که در رژیم های شیمی درمانی مورد استفاده قرار می گیرند همراه باشد (وقتی این داروها در همان روز تجویز می شوند).

شواهدی از افزایش شدت نوتروپنی در هنگام استفاده از فیلگراستیم و 5-فلورووراسیل وجود دارد.

استفاده ترکیبی از filgrastim با سایر فاکتورهای رشد خونساز و همچنین سایتوکاینها مورد مطالعه قرار نگرفته است.

با استفاده از آماده سازی لیتیوم می توان اثر filgrastim را افزایش داد (آماده سازی لیتیوم باعث آزاد شدن نوتروفیل ها می شود).

محلول Neupomax با کلرید سدیم 9/0٪ ناسازگار است.

شرایط ذخیره سازی

Neupomax باید در دسترس کودکان در دمای 2-8 درجه سانتیگراد ذخیره شود.

یخ زدن محلول ممنوع است.

عمر مفید 2 سال است.

پس از باز کردن بطری ، محلول قابل ذخیره نیست.

گرانوژن ، زارسیو ، ایموگراست ، لوکوستیم ، لوسیت ، میلاسترا ، نوتروستیم ، توواگراستیم ، فیلگراستیم ، فیلگریم.

فرم مصرف:

راه حل برای تجویز داخل وریدی و زیر جلدی.

1 میلی لیتر محلول شامل:

ماده فعال: filgrastim 300 mcg (30 میلیون واحد)

مواد تحریک کننده: اسید استیک یخبندان ، هیدروکسید سدیم (هیدروکسید سدیم) ، سوربیتول (سوربیتول) ، پلی سورب 80 ، آب برای تزریق.

مایع شفاف یا کمی چشمی ، بی رنگ یا کمی رنگی.

خواص دارویی

فارماکودینامیک.

ماده فعال دارو filgrastim است - یک عامل محرک کلونی گرانولوسیت انسانی نوترکیب (G-CSF). Filgrastim همان فعالیت بیولوژیکی را با G-CSF درون زا انسان دارد و از دومی فقط در این تفاوت است که یک پروتئین غیر گلیکوزیله شده با مانده متیونین N- ترمینال اضافی است. Filgrastim به دست آمده توسط فناوری DNA نوترکیب از سلولهای باکتری جدا شده است اشریشیاکولیدستگاه ژنتیکی که ژن رمزگذاری پروتئین G-CSF را معرفی کرده است.

Filgrastim تشکیل نوتروفیلهای فعال و تحریک آنها را به خون از مغز استخوان تحریک می کند ؛ از این ماده در معالجه بیماران مبتلا به نوتروپنی با منشاء مختلف استفاده می شود.

فارماکوکینتیک

هر دو با تجویز داخل وریدی و زیر جلدی از filgrastim ، یک وابستگی خطی مثبت از غلظت سرم آن به دوز مشاهده شده است. میزان توزیع در خون تقریباً 150 میلی لیتر در کیلوگرم است.

میانگین نیمه عمر فیلgrastim از سرم حدود 3.5 ساعت و میزان ترخیص کالا از گمرک تقریباً 0.6 میلی لیتر در دقیقه / کیلوگرم است.

تزریق مداوم از filgrastim در طی یک دوره تا 28 روز به بیماران پس از پیوند مغز استخوان اتولوگ ، با علائم تجمع و افزایش نیمه عمر همراه نیست.

اثر جانبی

از سیستم اسکلتی عضلانی: درد در استخوانها ، عضلات و مفاصل ، پوکی استخوان.

از دستگاه گوارش: بی اشتهایی ، اسهال ، هپاتومگالی ، تهوع و استفراغ.

واکنشهای آلرژیک: بثورات پوستی ، کهیر ، تورم صورت ، خس خس سینه ، تنگی نفس ، کاهش فشار خون ، تاکی کاردی.

از اندام های خون ساز: نوتروفیل و لکوسیتوز (به عنوان یک نتیجه از عمل دارویی فیلگراستیم) ، کم خونی ، ترومبوسیتوپنی ، بزرگ شدن و پارگی طحال.

از طرف سیستم تنفسی: سندرم پریشانی تنفسی بزرگسالان ، نفوذ ریه.

از سیستم قلبی عروقی: کاهش یا افزایش فشار خون ، واسکولیت پوستی.

از طرف شاخص های آزمایشگاهی: افزایش برگشت پذیر در محتوای لاکتات دهیدروژناز ، آلکالین فسفاتاز ، گاما گلوتامیل ترانسفراز ، اسید اوریک ، هیپوگلیسمی زودگذر پس از خوردن غذا ، بسیار بندرت: پروتئینوری ، هماچوری.

موارد دیگر: سردرد ، خستگی ، ضعف عمومی ، خونریزی بینی ، پتکیا ، اریتما ندوزوم.

Filgrastim بروز عوارض جانبی جانبی درمان سمیت سلولی را افزایش نمی دهد.

تعامل با داروهای دیگر

ایمنی و کارآیی تجویز filgrastim در همان روزی که داروهای ضد تومور سرکوبگر میلوئید برقرار نشده اند.

گزارش جداگانه ای از افزایش شدت نوتروپنی در حالی که انتصاب فیلوگراستیم و 5-فلورووراسیل گزارش شده است.

در حال حاضر هیچ مدرکی مبنی بر تعامل احتمالی با سایر فاکتورهای رشد خونساز و سایتوکاین ها وجود ندارد.

لیتیوم ، که آزاد سازی نوتروفیل ها را شبیه سازی می کند ، می تواند اثر فیلگراستیم را تقویت کند.

از نظر دارویی با محلول کلرید 0.9٪ ناسازگار است.

دستورالعمل های ویژه

درمان Neypomaksom فقط با نظارت پزشک با تجربه در استفاده از عوامل محرک کلونی ، با قابلیت های تشخیصی لازم انجام می شود. مراحل تحرك سلول و آفريزيس در مراكز تخصصي پزشكي بايد انجام شود.

ایمنی و اثربخشی filgrastim در بیماران مبتلا به سندرم میلوسیپلاسمی و لوسمی میلوژنی مزمن برقرار نشده است ، بنابراین توصیه نمی شود از این نوع فلگرستیم برای این بیماریها استفاده شود. توجه ویژه باید به تشخیص افتراقی بین لوسمی میلوژن حاد و بحران انفجار لوسمی میلوژن مزمن توجه شود.

قبل از قرار دادن Neupomax در بیماران مبتلا به نوتروپنی مزمن شدید (TCH) ، تشخیص دیفرانسیل باید با دقت انجام شود تا سایر بیماری های خون شناختی مانند کم خونی آپلاستیک ، میلوودیپلاسمی و لوسمی میلوژنی مزمن (تجزیه و تحلیل مورفولوژیکی و سیتوژنتیکی مغز استخوان قبل از درمان انجام شود).

با استفاده از filgrastim در بیماران مبتلا به CTN ، مواردی از ابتلا به سندرم میلوددیپلاستیک و لوسمی میلوئید حاد مشاهده شده است. با وجود این واقعیت که ارتباط بین ایجاد این بیماری ها با استفاده از فیلگراستیم برقرار نشده است ، این دارو باید با استفاده از TCH با احتیاط تحت کنترل مورفولوژیکی و سیتوژنتیک مغز استخوان (1 بار در 12 ماه) استفاده شود. هنگامی که ناهنجاری های سیتوژنتیک در مغز استخوان رخ می دهد ، باید خطر و فایده آن برای درمان بیشتر با filgrastim مورد بررسی قرار گیرد. با ایجاد MDS یا لوسمی ، Neupomax باید قطع شود.

درمان Neupomax باید تحت نظارت منظم از شمارش خون کلی با تعداد لکوسیت ها و تعداد پلاکت ها انجام شود (قبل از شروع درمان و سپس 2 بار در هفته با شیمی درمانی استاندارد و حداقل 3 بار در هفته با بسیج PSCC با یا بدون پیوند مغز استخوان بعدی). در هنگام استفاده از Neupomax برای بسیج PSCC ، اگر تعداد لکوسیت ها از 100000 در میکرولیتر باشد ، دارو قطع می شود. با داشتن پلاکت پایدار كمتر از 100000 در میكرولیتر ، توصیه می شود كه به طور موقت از درمان با فیلگراستیم قطع شود یا دوز آن را كاهش دهید.

Filgrastim به دلیل شیمی درمانی سرکوبگر میلوئید از ترومبوسیتوپنی و کم خونی جلوگیری نمی کند.

در طول درمان با Neupomax ، باید یک ادرار به طور مرتب انجام شود (برای حذف هماچوری و پروتئینوری) و اندازه طحال باید کنترل شود.

از Filgrastim در رابطه با توسعه احتمالی افزایش قابل توجه در تعداد سلولهای داسی ، باید با احتیاط استفاده شود.

ایمنی و کارآیی دارو در نوزادان و بیماران مبتلا به نوتروپنی خود ایمنی اثبات نشده است.

در بیمارانی که دارای آسیب شناسی استخوان همزمان هستند و پوکی استخوان که بیش از 6 ماه تحت درمان مداوم با Neupomax قرار دارند ، کنترل تراکم استخوان نشان داده شده است.

تأثیر filgrastim در پیوند در مقابل واکنش میزبان اثبات نشده است.

فرم انتشار

محلول برای تجویز داخل وریدی و زیر جلدی ، 300 میکروگرم (30 میلیون واحد) در 1 میلی لیتر. در 1.0 میلی لیتر (300 میلی گرم ، 30 میلیون دستگاه) یا 1.6 میلی لیتر (480 میکروگرم ، 48 میلیون دستگاه) در بطری های شیشه ای ، با درپوش های مخلوط لاستیک با درپوش های آلومینیومی در بسته بندی شده ، بسته می شوند.

5 بطری ، بسته بندی شده در یک بسته بندی کانتور از یک فیلم PVC به همراه دستورالعمل استفاده ، در یک بسته مقوا قرار می گیرند.

طریقه استفاده: دوز و دوره درمان

P / c یا به صورت تزریق داخل وریدی کوتاه (در مدت 30 دقیقه) ، روزانه تا زمانی که تعداد نوتروفیل ها به حداقل حد انتظار (نادر) برسد و به حد طبیعی برگردد. این دارو در محلول 5 درصد دکستروز رقیق می شود.

مسیر s / c ترجیحی از مصرف دارو. انتخاب مسیر مصرف بستگی به وضعیت بالینی خاص دارد.

رژیم های درمانی سیتوتوکسیک استاندارد: 0.5 میلیون واحد (5 میلی گرم) / کیلوگرم یک بار در روز. اولین دوز دارو حداکثر 24 ساعت پس از شیمی درمانی سیتوتوکسیک تجویز می شود. مدت زمان درمان تا 14 روز است. پس از القاء و درمان تلفیقی لوسمی میلوژن حاد ، بسته به نوع ، دوز و رژیم شیمی درمانی سیتوتوکسیک مورد استفاده ، مدت زمان درمان ممکن است تا 38 روز افزایش یابد. معمولاً 1-2 روز پس از شروع درمان ، افزایش تعداد نوتروفیل ها افزایش می یابد. برای دستیابی به یک اثر درمانی پایدار ، لازم است تا زمانی که تعداد نوتروفیل ها از حداقل حد انتظار عبور کرده و به مقادیر نرمال برسد ، ادامه درمان باشد. تا زمانی که تعداد نوتروفیل ها از حداقل حد انتظار عبور نکند ، مصرف دارو به موقع لغو توصیه نمی شود. اگر تعداد مطلق نوتروفیل ها پس از نادر به هزار در میکرولیتر برسد ، درمان متوقف می شود.

بعد از درمان میلو ablative ، به دنبال پیوند مغز استخوان اتولوگ یا آلوژنیک: تزریق SC یا IV (در 20 میلی لیتر محلول دکستروز 5٪). دوز اولیه 1 میلیون واحد دارویی (10 میکروگرم) / کیلوگرم در روز در / قطره یا به مدت 30 دقیقه یا 24 ساعت یا با تزریق مداوم اس به مدت 24 ساعت است. اولین دوز دارو باید زودتر از 24 ساعت تجویز شود. بعد از شیمی درمانی سیتوتوکسیک و با پیوند مغز استخوان - حداکثر 24 ساعت بعد از تزریق مغز استخوان. مدت زمان درمان بیشتر از 28 روز نیست. پس از حداکثر کاهش در تعداد نوتروفیل ها (نادر) ، مقدار روزانه بسته به پویایی تعداد نوتروفیل ها تنظیم می شود. اگر تعداد نوتروفیل ها به مدت 3 روز متوالی از 1 هزار در میکرون لیتر تجاوز کند ، دوز آن به 5/5 میلیون واحد در کیلوگرم در روز کاهش می یابد ، در صورتی که تعداد مطلق نوتروفیل ها به مدت 3 روز متوالی از 1 هزار در میکرولیتر برسد ، دارو قطع می شود. اگر در طول دوره درمان تعداد مطلق نوتروفیلها کمتر از 1 هزار در میکرولیتر کاهش یابد ، دوباره مقدار آن مطابق با طرح داده شده افزایش می یابد.

بسیج سلولهای بنیادی خون محیطی (PSCC) پس از درمان سرکوبگر میلوس و به دنبال آن انتقال خون اتولوگ PSCC با یا بدون پیوند مغز استخوان یا در بیمارانی که تحت درمان با میلوآبلاسیون قرار دارند و به دنبال آن تزریق PSCC: 1 میلیون واحد (10 میلی گرم) / کیلوگرم در روز به طور مداوم تزریق روزانه 24 ساعته یا تزریق s / c 1 بار در روز به مدت 6 روز متوالی. توصیه می شود در روزهای 5 ، 6 و 7 ، 3 لوكفرس به صورت متوالی انجام شود.

تحرک PSCA پس از تحمل میلو سرکوب کننده: 5/5 میلیون واحد (5 میکروگرم) / کیلوگرم در روز با تزریق SC ، از روز اول بعد از اتمام شیمی درمانی و تا زمانی که تعداد نوتروفیل ها از حداقل حد انتظار می رود و شروع می شود به حالت عادی مقادیر لوكافرز باید در دوره ای انجام شود كه تعداد مطلق نوتروفیل ها از كمتر از 500 به 5 هزار در میك لیتر افزایش یابد. برای بیمارانی که شیمی درمانی را دریافت نکرده اند ، یک جلسه لوکفرزی منفرد کافی است. در موارد دیگر ، انجام جلسات اضافی لوكافرزی توصیه می شود.

تحرک PSCC در اهدا کنندگان سالم برای پیوند آلوژنیک: s / c 1 میلیون واحد (10 میکروگرم) / کیلوگرم در روز به مدت 4-5 روز تعداد CD34 + 4 میلیون در کیلوگرم را فراهم می کند.

نوتروپنی مزمن شدید: مقادیر روزانه ، یک یا چند بار تزریق دارو. با نوتروپنی مادرزادی ، مقدار اولیه 1.2 میلیون واحد (12 میکروگرم) / کیلوگرم در روز ، با نوتروپنی ایدیوپاتیک یا دوره ای - 0.5 میلیون واحد (5 میکروگرم) / کیلوگرم در روز تا افزایش پایدار در تعداد نوتروفیل ها از 1500 / میکرولیتر می باشد. پس از دستیابی به اثر درمانی ، حداقل دوز مؤثر برای حفظ این شرایط تعیین می شود و تجویز روزانه طولانی مدت لازم است. پس از 1-2 هفته درمان ، بسته به پاسخ بیمار به درمان ، مقدار اولیه می تواند دو برابر یا 50٪ کاهش یابد. پس از آن ، هر 1-2 هفته ، شما می توانید یک تنظیم دوز فردی ایجاد کنید تا تعداد نوتروفیل ها در محدوده 1.5-10 هزار در میکرولیتر حفظ شود. در عفونت های شدید ، می توان از رژیم با افزایش سریع تر دوز استفاده کرد. در 97٪ بیمارانی که به درمان پاسخ مثبت دادند ، اثر کامل درمانی با دوزهای 24 میلی گرم در کیلوگرم در روز مشاهده شد. دوز روزانه نباید بیش از 24 میکروگرم بر کیلوگرم در روز باشد.

نوتروپنی در عفونت HIV: دوز اولیه 1 / 0-4 / 4 میلیون واحد (1-4 میکروگرم) / کیلوگرم در روز یک بار ، S / C برای عادی سازی تعداد نوتروفیل ها است. حداکثر دوز روزانه 10 میکروگرم بر کیلوگرم است. عادی سازی تعداد نوتروفیل ها معمولاً بعد از 2 روز اتفاق می افتد. پس از دستیابی به یک اثر درمانی ، دوز نگهداری 300 میلی گرم در روز 2-3 بار در هفته طبق یک برنامه متناوب انجام می شود. پس از آن ، تنظیم دوز فردی و تجویز طولانی مدت دارو ممکن است برای حفظ تعداد نوتروفیل های بیش از 2 هزار در میکرولیتر مورد نیاز باشد.

در بیماران مسن ، تنظیم دوز لازم نیست.

توصیه‌های مربوط به دوز دارو در كودكان همانند بزرگسالانی است كه شیمی درمانی سرکوب‌كننده میلوئر انجام می دهند.

اگر دارو به غلظت کمتر از 1.5 میلیون واحد (15 میکروگرم) در میلی لیتر رقیق شود ، باید آلبومین سرم انسانی به محلول اضافه شود تا غلظت نهایی آلبومین 2 میلی گرم در میلی لیتر باشد (برای مثال ، با حجم محلول نهایی 20 میلی لیتر ، مقدار کل داروی دارو کمتر از 30 میلیون است) ED (300 میکروگرم) باید با 0.2 میلی لیتر محلول 20٪ آلبومین انسان تجویز شود. شما نمی توانید دارو را تا غلظت نهایی کمتر از 0.2 میلیون واحد (2 میکروگرم) در میلی لیتر رقیق کنید.

Neupomax ، دستورالعمل استفاده (روش و دوز)

در بیشتر موارد ، دارو در بعضی موارد به صورت زیر جلدی و در بعضی موارد تزریق می شود (فقط در محلول 5٪ حل می شود. دکستروز) انتخاب مسیر مصرف و دوز Neupomax به وضعیت بالینی بستگی دارد. رژیم درمانی کاملاً پیچیده است ، و در بیماری ها و شرایط مختلف تفاوت دارند. در اینجا برخی از آنها آورده شده است.

بعد از دوره شیمی درمانی روزانه 5 میکروگرم بر کیلوگرم به ازای هر روز یک بار در روز در روز / طبیعی تعیین کنید نوتروفیل ها. اولین دوز یک روز پس از پایان تزریق می شود شیمی درمانی. مدت زمان درمان تا دو هفته است. بعد از القاء درمانی حاد لوسمی میلوئید مدت زمان درمان می تواند تا 38 روز باشد. افزایش تعداد نوتروفیل ها پس از 1-2 روز ذکر شده است ، با این حال ، برای دستیابی به یک نتیجه پایدار ، درمان نباید قطع شود.

قبل از پیوند مغز استخوان ، درمان میلوآلبلاسیون

درمان با 10 میکروگرم بر کیلوگرم در روز شروع می شود که به صورت داخل وریدی تجویز می شوند. مدت زمان درمان حداکثر 28 روز است.

بسیج کردن CPMC اهدا کنندگان - 10 میکروگرم / کیلوگرم 1 بار در روز ، به صورت زیر جلدی تا 5 روز با تجویز بیشتر لوكافرس.

بسیج کردن CPMC در بیماران تحت عمل جراحی شیمی درمانی - 5 میکروگرم بر کیلوگرم یک بار در روز ، زیر جلدی ، روزانه تا نرمال شدن نوتروفیل ها. لوکافریس هنگامی انجام می شود که نوتروفیل ها به مقادیر> 2000 / میکرولیتر برسند.

نوتروپنی در بیماران مبتلا به عفونت HIV - 1-4 میکروگرم بر کیلوگرم 1 بار در روز ، به صورت زیر جلدی برای عادی سازی مقادیر نوتروفیل ها. سپس در هر دو روز دوز نگهداري - 3 ميكروگرم بر كيلوگرم استفاده كنيد.

فارماکوکینتیک

با استفاده از / در و ثانیه / به معرفی Neupomax ، وابستگی خطی مثبت از غلظت سرم فیلgrastim به دوز اشاره شده است.

حجم توزیع حدود 150 میلی لیتر در کیلوگرم باقی مانده است. ترخیص کالا از گمرک زمین در حدود 0.6 میلی لیتر در دقیقه / کیلوگرم است.

نیمه عمر سرم تقریباً 3.5 ساعت است.

با تزریق مداوم Neupomax طی یک دوره تا 28 روز ، بیماران تحت پیوند مغز استخوان اتولوگ ، افزایش نیمه عمر و تجمع ماده فعال را تجربه نکردند.

دستورالعمل استفاده از Neupomax: روش و دوز

Neupomax sc را به صورت تزریق یا IV به صورت تزریق کوتاه 30 دقیقه ای انجام می دهد. همچنین در صورت لزوم ، تزریق اسکن یا داخل وریدی به صورت تزریق 24 ساعته امکان پذیر است. پزشک بسته به وضعیت بالینی خاص بیمار ، مسیر بهینه مصرف را انتخاب می کند ، اما مسیر زیر جلدی مصرف دارو ترجیح داده می شود.

روزانه ، محل تزریق توصیه می شود تغییر کند ، این کار از بروز درد هنگام معرفی محلول جلوگیری می کند.

قوانین تهیه راه حل:

1. با تجویز زیر جلدی ، Neupomax تولید نمی شود. در صورت لزوم ، تزریق به عنوان یک حلال با استفاده از محلول دکستروز 5٪.
2. به دلیل ناسازگاری دارویی ، استفاده از محلول کلرید سدیم 0.9٪ برای رقیق شدن ممنوع است.
3. Neupomax رقیق شده در غلظت های 2/15 میکروگرم بر میلی لیتر توسط پلاستیک و شیشه قابل جذب است. برای جلوگیری از جذب ، لازم است آلبومین سرم انسانی به محلول اضافه شود ، مقدار آن محاسبه می شود تا غلظت موجود در محلول نهایی 2 میلی گرم در میلی لیتر باشد.
4. آلبومین را نباید در غلظت های بالاتر از 15 میکروگرم بر میلی لیتر به Neupomax رقیق شده اضافه کرد.
5. Neupomax رقیق شده در غلظت های کمتر از 2 میکروگرم بر میلی لیتر نباید استفاده شود.

طرح های شیمی درمانی سیتوتوکسیک استاندارد

دوز توصیه شده 5 میلی گرم در هر کیلوگرم از وزن بدن یک بار در روز SC یا IV به شکل تزریق کوتاه 30 دقیقه ای است.

دوز اول زودتر از 24 ساعت پس از پایان شیمی درمانی سیتوتوکسیک تجویز می شود.

Neupomax روزانه مورد استفاده قرار می گیرد تا پس از انتظار حداکثر کاهش در سطح نوتروفیل ها ، تعداد آنها به حالت عادی بازگردد ، اما بیشتر از 14 روز نیست. پس از رسیدن به هنجار ، Neupomax لغو می شود.

طول مدت درمان در بیمارانی که تکمیل و القاء درمانی را در ارتباط با لوسمی میلوژن حاد دریافت می کنند ، می تواند تا 38 روز افزایش یابد. در این حالت ، نوع رژیم شیمی درمانی ، نوع و دوز آن را در نظر بگیرید.

افزایش گذرا در تعداد نوتروفیل ها معمولاً 1-2 روز پس از شروع استفاده از فیلگراستیم مشاهده می شود. به منظور دستیابی به یک اثر درمانی پایدار ، تا زمانی که مقادیر نوتروفیل نرمال پس از کاهش حداکثر تعداد آنها پیش بینی نشود ، نباید درمان را قطع کرد. در صورتی که تعداد مطلق نوتروفیل ها بیش از 10،000 / میکرولیتر باشد ، Neupomax منتفی می شود.

نوتروپنی مزمن شدید (TCH)

دوز اولیه روزانه: با نوتروپنی مادرزادی - 12 میکروگرم بر کیلوگرم ، با نوتروپنی ایدیوپاتیک یا دوره ای - 5 میکروگرم بر کیلوگرم. این دارو s / c یک بار یا چند روز تجویز می شود ، تا زمانی که تعداد نوتروفیل ها بالاتر از 1500 / میکرولیتر باشد. از Neupomax پس از دستیابی به اثر لازم برای حفظ آن ، در یک دوز نگهداری که بصورت جداگانه تعیین می شود استفاده می شود. پس از 1-2 هفته درمانی بسته به پاسخ بیمار ، مقدار اولیه دو برابر یا نصف می شود.

در آینده ، هر 1-2 هفته یک بار ، در صورت لزوم ، تنظیم دوز فردی انجام می شود به گونه ای که به شما امکان می دهد تعداد متوسط ​​نوتروفیل ها را در محدوده از 1500 / میکرولیتر تا 10،000 / میکرولیتر نگه دارید.

مبتلایان به عفونتهای شدید مطابق رژیمی که افزایش سریع تر دوز را نشان می دهد ، قابل درمان هستند.

ایمنی استفاده طولانی مدت از filgrastim در دوزهای روزانه بیش از 24 میکروگرم بر کیلوگرم در بیماران مبتلا به TCH برقرار نشده است.

درمان myeloablative و به دنبال پیوند مغز استخوان اتولوگ یا آلوژنیک

درمان با دوز روزانه 10 میکروگرم بر کیلوگرم شروع می شود. Neupomax به صورت یک تزریق کوتاه مدت 30 دقیقه ای ، یک تزریق داخل وریدی یا زیر جلدی 24 ساعته به صورت داخل وریدی تجویز می شود.

دوز اول می تواند حداکثر 24 ساعت پس از پایان دوره شیمی درمانی سیتوتوکسیک ، در صورت پیوند مغز استخوان - حداکثر تا 24 ساعت استفاده شود. مدت زمان استفاده از Neupomax نباید بیش از 28 روز باشد.

دوز روزانه بسته به تعداد فعلی نوتروفیل ها قابل تنظیم است. اگر به مدت 3 روز متوالی تعداد مطلق نوتروفیل ها از 1000 / میکرو لیتر فراتر رود ، دوز روزانه به 5 میکروگرم بر کیلوگرم کاهش می یابد ، در حالی که طی 3 روز بعدی هنگام استفاده از Neupomax در این دوز ، تعداد مطلق نوتروفیل ها زیر 1000 / میکرولیتر نباشد ، دارو قطع می شود. اگر در تعداد نوتروفیل ها زیر 1000 / میکرولیتر کاهش پیدا کند ، دوباره مقدار آن به مقدار اصلی افزایش می یابد.

تحرک سلولهای بنیادی خون محیطی (PSCC) در بیماران مبتلا به بیماری تومور

دوز توصیه شده 10 میکروگرم بر کیلوگرم 1 بار در روز به عنوان تزریق یا تزریق مداوم 24 ساعته است. این دارو روزانه به مدت 6 روز استفاده می شود. علاوه بر این ، در روز پنجم و ششم ، معمولاً لوكوفرس ایجاد می شود. اگر لوكفرس اضافی یا اضافی نشان داده شود ، معرفی Neupomax تا پایان آخرین عمل ادامه می یابد.

تحرک PSCC بعد از شیمی درمانی سرکوبگر میلوئید

Neupomax SC را به صورت تزریق روزانه اداره می کند.

دوز توصیه شده روزانه 5 میکروگرم بر کیلوگرم است. اولین دوز در روز بعد از پایان شیمی درمانی تجویز می شود ، تا زمانی که تعداد نوتروفیل های نرمال حاصل نشود ، درمان ادامه می یابد.

لوكافرس فقط پس از تعداد نوتروفیلها از علامت 2000 / میكرولیتر میسر است.

نوتروپنی HIV

این دارو به صورت SC انجام می شود. درمان با دوز روزانه 1-4 میکروگرم بر کیلوگرم آغاز می شود و تا عادی شدن تعداد نوتروفیل ها ادامه می یابد. در برخی موارد ، افزایش دوز روزانه ممکن است ، اما بیشتر از 10 میکروگرم بر کیلوگرم نیست.

پس از دستیابی به یک اثر درمانی ، دوز Neupomax به یک دوز نگهدارنده کاهش می یابد ، که معمولاً روزانه 300 میکروگرم است.

در آینده پزشک رژیم دوز را به صورت جداگانه برای هر بیمار تنظیم می کند به طوری که دوز میانگین تعداد نوتروفیل های بالاتر از 2000 / میکرولیتر را حفظ می کند.

بارداری و شیردهی

ایمنی از filgrastim در طول استفاده از آن در دوران بارداری ثابت نشده است ، بنابراین ، دارو فقط در صورتی می تواند تجویز شود که سود مورد انتظار قطعاً بالاتر از خطرات احتمالی باشد.

توانایی نفوذ فیلگراستیم به درون شیر مادر ثابت نشده است ، بنابراین ، تعیین نوپوماکس در دوران شیردهی توصیه نمی شود.

نظرات در مورد Neypomaksa

طبق بررسی های Neupomax ، این دارو نه تنها برای نوتروپنی همراه با شیمی درمانی تجویز می شود ، بلکه برای کاهش شدید تعداد نوتروفیل ها در خون به دلیل بسیاری از بیماری های دیگر که خود ایمنی شدید و آنکولوژیکی هستند نیز تجویز می شود. همچنین ، استفاده از filgrastim برای عفونت HIV و هپاتیت ویروسی C در بیمارانی که تحت درمان ضد ویروسی قرار دارند ، همراه با آرتریت روماتوئید نوجوانان است.

صرف نظر از نشانه ، هنگام استفاده از Neupomax ، افزایش سریع تعداد نوتروفیل ها و لکوسیت ها مشاهده شد ، پاسخ به تحریک پس از حدود 9 روز رخ داده است. با این حال ، بیمارانی که داروهای ضد ویروسی دریافت می کنند ، از filgrastim باید برای مدت طولانی استفاده شود.

در مورد عوارض جانبی مانند لرز ، درد مفاصل و استخوان ، تب ، خشکی دهان و سردرد شکایات جداگانه ای وجود دارد.

بنابراین ، Neupomax تقریباً مورد استفاده قرار می گیرد و در درمان و پیشگیری از نوتروپنی بسیار مؤثر است.